子宫内膜增生医学课件

子宫内膜增生

1子宫内膜增生（endometrialhyperplasia）

???是一种非生理性、非侵袭性的内膜增生，由于腺体结构的改变，腺体和间质比例的改变导致子宫内膜量增多。

最常见的临床表现是异常子宫出血，包括不规则阴道流血，周期延长或缩短，出血时间长，出血量时多时少，经量过多等，绝经后阴道流血。

其他症状：包括阴道异常排液、宫腔积液、下腹疼痛等.2子宫内膜增生的分类

2003年WHO分类?增生内膜

?简单增生

?复杂增生

?不典型增生

3

病理特点

??1、增生子宫内膜：组织学类似于正常月经周期的增生期内膜，但整个月经周期子宫内膜增生持续存在，子宫内膜肥厚，厚度5-7mm。镜下：子宫内膜腺体和间质增生，腺体增大，形态不规则。

2、简单增生：子宫内膜肥厚，7-10mm，呈息肉状增生。镜下：子宫内膜腺体增多、大小不一，腺腔扩大。腺上皮细胞呈高柱状，呈假复层排列，间质水肿明显。

4病理特点

3、复杂增生：内膜厚度明显增加，大于10mm。镜下：以腺体增生而密集排列和间质稀少为特征。细胞出现核有丝分裂和化生现象。

4、不典型性增生：在增生的基础上出现了腺上皮细胞异型化。细胞核大，染色深，核仁明显，上皮复层，失去极性，常见核分裂像。按病变程度分为轻中重三度。

5子宫内膜增生的分类

不论为单纯性或复杂性增生，只要腺上皮细胞出现不典型增生改变，都应归于不典型增生病变。

2014修订版的WHO分类，它根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为2类:（i）无不典型性的子宫内膜增生EH（ii）子宫内膜不典型增生AH（Atypicalhyperplasia）

6子宫内膜上皮内瘤样变EIN分类

良性子宫内膜增生BH/EH?恶性前期：子宫内膜内皮瘤样变EIN/AH?恶性：内膜腺癌ECa?7子宫内膜增生的分类

??EH是指子宫内膜腺体过度增生伴腺体大小和形态不规则，腺体和间质比例增加，不伴有细胞的不典型变化。进展为内膜癌的风险1-3%。

AH/EIN指过度增生的子宫内膜腺体存在细胞的异型性，但缺乏浸润的证据。约25-40%的AH患者同时存在内膜癌。约1/4-1/3的AH患者在诊断后立即行全子宫手术时或诊断后1年内发现有子宫内膜癌。

8子宫内膜增生的风险因素

长期无拮抗的雌激素刺激

1、长期无排卵或稀发排卵：青春期、围绝经期、多囊卵巢综合症、下丘脑垂体卵巢轴环节失调者都可出现不排卵现象，使子宫内膜长期持续受雌激素作用，无孕激素对抗，缺少周期性分泌期转化，子宫内膜长期处于增生的状态。

9子宫内膜增生的风险因素

2、分泌雌激素的卵巢肿瘤。

3、外源性雌激素；雌激素治疗缺乏孕激素拮抗。

4、乳腺癌术后长期接受他莫昔芬治疗。

5、肥胖、初潮过早、绝经晚、不孕、家族癌瘤史（子宫内膜癌，结肠癌，卵巢癌，乳腺癌）等也是内膜增生和子宫内膜癌的高危因素。

10诊断

?彩超，MRI对内膜增生有一定筛查作用。

确诊需要组织学检查：分段诊刮术、诊断性宫腔镜下获取内膜标本更优。

?11无不典型性的子宫内膜增生的治疗

???无不典型性的子宫内膜增生在20年内进展为子宫内膜癌的风险低于5%，大多数病例均能在随访中自发缓解。

对于长期异常出血，肥胖，应用孕激素受体拮抗剂等高风险患者建议长期定期使用孕激素治疗。

目的：控制异常出血，逆转子宫内膜，防止发展为子宫内膜癌。

12无不典型性的子宫内膜增生的治疗

1孕激素后半周期序贯治疗：

?醋酸甲羟孕酮10~20mg/d?黄体酮胶囊300mg/d?醋酸甲地孕酮80mg/d?炔诺酮5mg/d?地屈孕酮10~20mg/d

月经周期第11~16天起始，每个周期用药需至少12~14d，连续用药3~6个周期

13无不典型性的子宫内膜增生的治疗

?孕激素连续治疗：近年来更推荐孕激素连续治疗，如甲羟孕酮10~20mg/d、炔诺酮10~15mg/d，连续用药3~6个周期

14无不典型性的子宫内膜增生的治疗

???含左炔诺孕酮的宫内节育系统（LNG－IUS）：

每天直接释放20ug的左炔诺酮至子宫腔，产生较高的子宫内膜浓度及较低的血浆浓度，对机体代谢只产生微小的副反应。

对复杂增生和不典型增生均有效，大部分患者都可在12个月内获得好转。植入后持续用6个月至5年。国外推荐为治疗无不典型增生的子宫内膜增生的首选方案。

15无不典型性的子宫内膜增生的

治疗周期及随访

????为了获得子宫内膜增生的组织学缓解，口服孕激素或LNG-IUS治疗的时间至少应达到6个月。如果对副反应可以耐受且无生育要求，推荐应用LNG-IUS5年

大部分文献采用3-6个月后行内膜活检一次。国内推荐治疗过程中至少6个月复检一次。在至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后，方可考虑终止随访。

对于存在复发高危因素的患者，在连续2次获得阴性结果后，改为1年活检随访一次

。

EH会显著影响患者的生育力，对于有生育要求的患者，需要在逆转子宫内膜后积极促排卵受孕

16无不典型性的子宫内膜增生

手术适应证

子宫切除手术不应作为无不典型性的子宫内膜增生的首选治疗。

?对于无生育要求的女性，只有存在以下因素时才考虑切除子宫，包括：

1)随访中进展为内膜不典型增生，不愿意继续药物治疗

2）接受药物治疗12个月以上内膜无逆转，

3）孕激素规范治疗后复发的内膜增生，

4）持续异常子宫出血，

5）不能定期内膜随访或药物治疗或依从性差者。

?17不典型增生AH/EIN的治疗

????手术和药物，依据患者有无生育要求和年龄决定。

无生育要求者，全子宫切除术是首选，不建议单纯内膜切除术。

绝经后女性如要求手术治疗，应在切除子宫的同时切除双侧输卵管，是否同时切除卵巢应进行个体化选择。

在子宫内膜增生的治疗中，不推荐应用子宫内膜消融术，因为这一治疗方式不能保证完全和持久的内膜毁损，而且术后继发的宫腔粘连会对未来的内膜组织学监测造成障碍。

18子宫内膜不典型增生的药物治疗

?适应症：

强烈要求保留生育，

小于45岁，

无药物禁忌或妊娠禁忌；

有良好依从性，能及时随访内膜病理。

1.2.3.4.

19子宫内膜不典型增生的药物治疗

?充分告知利弊

签署知情同意书

??全面评估，除外浸润癌和其他肿瘤

制定管理及随访方案

一旦放弃生育，进行子宫切除手术。

药物治疗后内膜完全逆转的中位时间6-9月

若治疗9-12个月病灶持续存在或进展，应进行手术治疗

20????

AH药物治疗

1.曼月乐；逆转率90%；首选

2.大剂量孕激素：

?醋酸甲羟孕酮250mg，qd-bidPO、1000mg/周IM?醋酸甲地孕酮160mg，qd-bidPO。

3.GnRH-a，3-4个月。复发率高，需进一步研究。

21非手术治疗的子宫内膜不典型增生的随访

????常规的监测随访内容主要是进行子宫内膜活检，每隔3个月随访一次，直至获得连续2次阴性组织学结果。

对于无症状、连续2次活检阴性结果，建议每6-12个月进行内膜活检直到可以手术切除子宫为止。

去除风险因素：肥胖，胰岛素抵抗等

监测不良反应：体重增加，水肿，头痛，异常出血，肝肾功，血栓，需要监测