急救与重症监护(本科)2006年

急救

FirstAid

急症院外急救急诊急救重症监护Emergency指当一个病人的生理和心理出现一种异常且无法确定的症状时，必须立即给予处理，否则即会造成死亡或永久的伤害。健康人病人意外伤害慢性病急性发作窒息休克昏迷紫绀。。。呼吸心跳意识发热头痛胸痛尸僵尸斑腐烂生存链早期识别求救早期心肺复苏早期除颤早期高级生命支持

呼吸、心跳停止的原因

①意外事故：电击、淹溺、自缢、塌方、窒息、交通事故②器质性心脏病（40%）：各种类型心脏病③休克：如大出血感染过敏

④电解质紊乱：高K+、低K+、高Ca++、严重酸碱中毒⑤中枢神经紊乱：感染/脑水肿/颅内肿瘤/脑血管意外/脑疝⑥药物及毒物中毒：洋地黄/安眠镇静剂/有机磷/CO/氰化物⑦手术及麻醉意外：麻醉剂过量体温过低迷走神经过度刺激10/5/2023心脏猝死后机体内病理生理改变主要脏器对无氧缺血的耐受力无氧缺血时细胞损伤的进程钙离子（Ca2+）在无氧缺血时，对组织细胞所起的破坏作用：钙离子进入细胞内，积蓄在线粒体内，激活细胞膜的磷脂酶A2和蛋白分解酶，产生血栓素、氧自由基；破坏了线粒体的膜自由基的破坏作用，引起脂过氧化酶的连锁反应，改变了细胞的分子结构，特别不利于脑细胞的正常功能在灌流损伤

正常男子(65kg)休息时脏器血流量和氧耗量

脏器重量（g）血流量占心输出量（%）动静脉氧含量差（ml%）氧耗量占总氧耗（%）ml/m/100gml/mml/mml/m/100g肝1,5001001,50030.04.5674.5027脑1,4005070014.06.7473.4019肾3004001,20024.01.4175.607心350632204.412.0267.4010骨骼肌30,000260012.07.5450.1518其他

78015.6

48

19总计

5,000100.0

250

100缺氧机体缺氧耐受时间肝细胞1~2h心肌、肾小管细胞30min大脑4-6min脑组织重量占2～3%血流占15%耗氧量占20～30%脑糖原含量很少（<2g），血糖2/3供应脑组织血脑屏障的存在，脑很难利用脂肪酸和血中氨基酸脑组织没有ATP的储备脑组织对缺氧最敏感3s兴奋、烦躁、幻觉等精神异常、头晕10s脑内可利用氧耗尽定向力障碍运动不协调随之出现意识障碍、惊厥、昏睡或昏迷30~40s瞳孔散大60s呼吸停止大小便失禁2~4min无氧酵解停止4~6min可利用的ATP耗尽大脑出现不可逆损伤4min出现BLS94％是在心跳停止后4分钟救活的6％是在心跳停止后4分钟以上救活8min开始BLS，20min开始ALS，存活率<10%呼吸心跳骤停的临床表现1.

意识突然丧失、抽搐或昏迷2.

心音消失，大动脉搏动消失，血压测不到3.

呼吸停止4.

面色紫绀或苍白，瞳孔扩大心肺脑复苏术

（Cardio-Pulmonary-Cerebral-Resuscitation,CPCR）一期：基础生命救护（basiclifesupport）A:开放气道B：人工呼吸C：胸外按压二期：高级生命救护（advancedlifesupport）D:用药E：心电监护F：电击除颤三期：后期生命支持（prolongedlifesupport）G:病情监测H：低温恢复神志I：重症监护目的迅速准确判断心肺功能立即实施心肺复苏术，从体外支持病人的心泵循环和通气维持重要脏器的基本血氧供应基本生命支持或初期复苏处理

（basiclifesupport，BLS）判断病情现场是否有潜在的危险在交通事故现场设置路障在火灾现场需防止房倒砸伤意识呼吸循环出血伤口骨折启动EMS系统通过拔打当地的急救电话120/999,启动EMS系统打电话要保持平静，不要慌张，准备回答下列问题：

（1）急救患者所处位置（街道或路名、办公室名称、房室号）；（2）急救患者所在地电话号码；（3）发生什么事件，心脏病发作或交通事故等；（4）所需急救的人数；（5）患者的一般情况；（6）已经给予患者何种急救措施（“正在行CPR”，“正使用AED”）（7）其它任何被询问的信息，确保EMS急救人员无任何疑问。最好在急诊医生对现场救治提出指导后，拔打电话者再挂断电话。

意识：

清醒、嗜睡、浅昏迷、深度昏迷者方法：轻摇肩部耳边呼喊时间：<3秒意识清楚的伤者应确认身份判断意识体位轴性翻转仰卧位（医院内）去枕身下垫硬板/床头松开病人衣领和腰带时间：<5秒评估呼吸方法

将脸颊靠近伤者口鼻距离大约3厘米观察胸腹起伏聆听呼吸声感觉呼吸气流注意识别成人濒死喘息儿童或婴儿（窒息是导致心跳呼吸骤停的首要原因）应判断呼吸模式足够而非正常时间:检查10秒维持呼吸道通畅AirwayControl堵塞的原因分泌物异物梗阻舌根后坠时间：<3秒方法分泌物:清理/抽吸口咽喉部分泌物异物梗阻:舌根后坠:使头后仰举头抬颏法一手掌根置于患者前额，向后加压使头后仰;另一手第2、3指置于下颌骨骨性部分将颏上抬;应避免压迫颏下软组织;,抬高程度以唇齿未完全闭合为限

要求：下巴-耳垂-与地面垂直托颌法(疑颈椎骨折)将双手第2、3及4指放患者下颌角后方,向前抬起下颌;同时用双拇指推开患者口唇,用手掌根部及腕部使头后仰

口咽通气管或气管插管法原理正常呼吸靠胸廓运动，吸气主动，呼气被动发生意外后，胸廓因缺氧而停止运动，通过外力使胸廓运动，进行气体交换吸入空气含氧量为21%，肺脏只吸收其中20%呼出的气体氧气含量为16%—17%过度通气（过大过快），增加胸内压，减少静脉回流用物

口/气囊——口/鼻/人工气道/面罩气囊：单手按压；接氧气>12升/分人工呼吸BreathingSupport方法

缓慢膨肺2次

500~600ml/次（有胸廓起伏为宜）1秒以上/次评估循环若有脉搏，则继续膨肺（人工呼吸）成人10~12次/min(每5~6s一次)儿童/婴儿12~20次/min（每隔2分钟评估循环一次）若无脉搏时,胸外按压，与呼吸同时进行呼吸为成人8~10次/min(每6~8s一次)必要时，插气管内插管用呼吸机辅助呼吸评估循环1.触摸脉搏观察5~10秒成人检查颈动脉保持头后仰（？）用食指和中指感觉喉结的位置将指头顺救助者自身方向下滑约2.5厘米至颈动脉处同时观察循环征象，如呼吸、咳嗽及眼睛、肢体活动儿童(1~8岁)腋动脉2.心搏骤停的心电图

心室颤动又名室颤

心室肌发生极不规则的快速而又不协调的颤动心电图QRS波群消失，颤动波频率200~400次/分波幅高频率快-易复律；波幅低频率慢-心脏停跳的先兆多见：急性心肌梗死早期、严重心肌缺血

心脏停搏又名心室停止

心房、心室完全失去电活动能力心电图：呈一直线，偶见P波多见：麻醉、外科手术、缺血、酸中毒、休克

心电-机械分离

心肌仍有生物电活动，而无有效的机械功能，断续出现慢弱不完整收缩，心肌无收缩排血功能，无心音脉搏

心电图：有断续的QRS波（宽、畸形、振幅低）多见：严重心肌损伤、人工瓣急性功能不全、张力性气胸、心包填塞心原性猝死：C—A—B，先胸前叩击或胸外心脏按压停止超过1分钟者：A—B—C为好，因停跳超过1分钟，血液即全变成了无氧血

胸外心脏按压

Circulationsupport

orCardiacCompression

原理

是利用人体胸腔及心血管系统的特点，用外界的压力将心脏压在胸骨与脊柱之间，心脏内的血液自然向动脉流去，放松时，心脏恢复原状，静脉血被吸回心脏。每次挤出30%（心泵学说胸泵学说）快速连续有力的按压心泵学说与胸泵学说①心泵学说：有人认为胸外按压时的心脏泵血，是心脏受到间接挤压的结果，即按压时左心室压力高于主动脉，造成主动脉瓣开放，二尖瓣关闭。②胸泵学说：即按压时胸腔内压力升高，推动血液流向胸腔外大血管，胸腔入口处有单向静脉瓣存在，静脉流出受阻，因此形成颈动静脉压力梯度，血液流向头部，放松时（舒张时），左心室、主动脉回弹性大，仍保持较左心房和下腔静脉为大的压力以保证冠状动脉和腹腔脏器的灌注。

方法一手掌根，双手叠放，肩肘关节伸直胸骨下段1/3处（两乳头连线/胸骨交点）胸骨下压3.8~5厘米按压时有力而快速按压：放松=1：1

100次/分以上注意事项

按压时手指应抬离胸壁以免发生肋骨骨折按压时双臂应保持伸直，垂直用力，身体勿前后摆动放松时手掌根不应离开胸壁观察有无并发症发生。如：胸骨、肋骨骨折，肝脾破裂，气胸，血胸及心包积液等婴儿、儿童、成人心脏按压的区别项目新生儿婴儿儿童（1~8岁）成人力量两指法单手/双手双手部位乳头连线与胸骨交点胸骨中下1/3（乳头连线）胸骨中下1/3（乳头连线）下压深度（cm）1/3胸部½~1/3胸部½~1/3胸部4~5cm按压频率（次/分）90次按压30次呼吸80~100次以上100次以上100次以上单人通气按压比例2：302：302：30双人通气按压比例2：152：152：30人工呼吸与胸外按压

频率成人为2：30婴儿、儿童为2：15已有人工气道，双人可同时实施：呼吸8~10次/分按压连续100次/分每5个周期进行一次评估每2分钟更换胸外按压的急救者评估、换人应在两次呼吸间隔进行时间<5秒开胸心脏挤压术：（OCCPR）原理：OCCPR能产生较高的动脉压及血流量，心脏指数可增加1倍，心排出量比胸外按压增加2～3倍，因只增加动脉压，不增加静脉压，所以，能产生较高的灌注压适应症：胸外伤时首选复苏方法，非创伤性：①胸腔已打开②疑有胸腔内损伤（穿透伤、出血、挤压压、心包填塞）③疑有腹主动脉失血性无脉④疑有大块肺栓塞⑤低温下的心脏停搏（生理盐水心脏复温）方法：左第四肋间

右手前后按压复苏有效的指征1.意识恢复，瞳孔由大变小，少数患者出现手脚活动2.

大动脉搏动恢复，血压升高3.

出现自主呼吸4.

面色由紫绀变为红润复苏终止的指征复苏成功有急救人员到场抢救者体力衰竭进行30分钟以上复苏，仍无呼吸心跳实施BLS的主要并发症及预防颈或脊柱损伤胃膨胀骨折及脏器破裂肋骨骨折胸骨骨折血气胸肺挫伤肝脾脏撕裂脂肪栓塞恢复体位对无反应，但已有呼吸和循环体征的患者，应采取恢复体位可按以下6条原则：

(1)患者尽量取正侧位，头部侧位便于引流(2)体位应该稳定(3)避免胸部受压，以免影响呼吸(4)尽可能侧向易使患者恢复到仰卧位，并可能估计到颈部脊髓损伤(5)应易于观察通气