异位妊娠病人的护理

Ectopicpregnancy异位妊娠中国医大盛京医院杨艳重点：

异位妊娠的定义异位妊娠的病因异位妊娠的临床表现异位妊娠的术前术后护理难点：输卵管妊娠的病理分型定义definition

受精卵在子宫体腔外着床发育时，称为异位妊娠又称宫外孕。病因1.输卵管炎症（黏膜炎、周围炎）2.输卵管发育不良或功能异常3.受精卵游走4.辅助生殖技术5.其他：内分泌失调、输卵管手术、盆腔肿瘤、放置宫内节育器。输卵管妊娠的病理

Pathology输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠持续性异位妊娠病理输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠8-12周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离—输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全—输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血—腹腔内出血病理输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部及间质部妊娠峡部妊娠多在妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜—破裂因输卵管肌层、间质部血运丰富，出血量多易休克。病理陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂后，也可能内出血自然停止，时间过久，胚胎死亡或吸收或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连病理继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂后，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠病理持续性异位妊娠术中未完全清除妊娠物或残留有存活滋养细胞而继续生长HCG不下降或上升病理输卵管妊娠的子宫变化输卵管妊娠与正常妊娠一样，滋养细胞产生HCG，黄体雌孕激素分泌增加—子宫内膜蜕膜反应如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点病理停经：一般6~8周，约有20~30%的病人问不出停经史。腹痛：隐痛→突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。如出血后局限，则表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。阴道流血：胚胎死亡后常有不规则阴道流血晕厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起腹部包块临床表现（manifestation）处理

management原则：以手术治疗为主，其次为药物治疗异位妊娠的手术方式输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女；对侧输卵管已切除或已有病变，如切除患侧再无机会；在输卵管妊娠流产或破裂前，或已流产或破裂但内出血不多，情况允许的条件下进行（输卵管整形术）。非手术治疗适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者条件：输卵管妊娠病灶直径不超过3cm；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血ß-HCG<3000U/L。方法：化疗，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。可全身用药也可局部用药。常用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶护理评估月经史不孕史计划生育史疾病史健康史护理评估一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38ºC。心理反应：哭泣、自责、无助、抑郁、恐惧身心状况腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。阴道后穹窿穿刺护理评估相关检查阴道后穹隆穿刺妊娠试验：HCG超声检查：阴式准确性高腹腔镜检查：适合未流产或破裂的早期病人子宫内膜病理检查：较少用，适用于阴道流血较大的患者护理评估相关检查输卵管妊娠的特殊诊治方法腹腔镜laparoscope宫腔镜hysteroscope腹腔镜

laparoscope适于输卵管妊娠未破裂或流产者与其它原因不明的急腹症相鉴别早期、较小病灶可同时镜下治疗腹腔镜的禁忌证严重心肺疾病盆腔肿块过大，超过脐水平弥漫性腹膜炎或广泛粘连腹腔内大出血凝血功能障碍宫腔镜

hysteroscope

主要为与其它难于鉴别的阴道流血相鉴别而进行病例女性，30岁，因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。病史平素月经规律3-4/28-30日型，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。G2P1人流1。查体T：36.5℃，P：108次/分，Bp60/40mmHg。一般状态差，神智淡