心电图基础：心律失常分析与梯形图解应用

心律失常分析方法

一、心律失常心电图描记中应注意的问题

（一）选择P波清楚的1-2个导联加做较长描记

1.导联选择

辨认P波是心律失常分析的关键一般情况下Ⅱ导联及V1导联为反映心房电活动最清楚导联,同时Ⅱ导联有助逆行P-波的识别,V1导联有助室内差异传导与室性异位搏动的鉴别,所以这两个导联是心律失常分析最常选用的导联。（二）附加试验

增加迷走神经张力

如Valsava动作、按压颈动脉窦试验等有助暴露被掩盖的心房活动、鉴别心动过速。

窦性心动过速迷走神经张力增加，心率逐渐减慢；

房室折返和房室结折返性心动过速可转为窦性心律或无变化；

房性阵发性心动过速房率不变，可出现房室阻滞，暴露异位P波（频率＜250bpm）；

心房扑动（2：1传导）增加迷走神经张力可使室率减慢（抑制房室传导），使隐藏在QRS中的F波显现。

二、心律失常的分析方法

一份较为复杂的心律失常心电图，临床上一般采取“粗读”、“细量”二步骤。在掌握其特征（心房波、心室波的起源；频率、节律；及二者关系）基础上结合临床和动态分析写出心律失常的心电图诊断。对于复杂的心律失常心电图为进一步加以说明可画出梯形图解。

有没有P波或f(F)波，如有P波应初看其形态（频率、节律情况）。

QRS波群是否宽大畸形、形态是否相同、大概频率、节律情况。初看P与QRS关系。有无提前或延迟出现的心搏。通过粗读，对比较简单的心律失常即可做出诊断，对复杂的心律失常做到初步了解。

“粗读”需注意下列四点：“细读”

“细读”即是在粗读的基础上对P波、QRS波群及P与QRS的关系逐个做认真的分析和测量，并对提前、延迟或反常出现的心搏加以具体分析。

(一)心房波分析

心房波是指各种激动源引起的心房除极波。包括P波和f(F)波，即正常的窦性P波、房性异位P′波和交界区、心室逆行除极心房的P-波，心房颤动的f波、心房扑动的F波。心房波分析是分析各导联心房波的形态并结合频率和规律，来确定心房激动的起源。1.有P波

应依P波形态并结合频率和节律明确是窦性还是异位P′波,并初步分析异位P′波的起源

P波为直立P波

是窦性P波的特征，同时也见于起源于右心房上部的异位P′波。后者与窦性P波形态不同，但常需要多导联分析方有助鉴别。P波直立时

在鉴别诊断中还应注意下列两点

①窦性P波一般形态相同，但有时在生理或病理情况下窦性P波形态可出现一过性动态改变。

②当P波频率为160bpm时,很难从心电图上区别窦性还是房性心动过速此时按压颈动脉窦或眼球有助鉴别，阵发性房性心动过速房率不变或突然转为窦性心律；

窦性心动过速则逐渐减慢，停止压迫后又逐渐恢复到原有速率。

如为窦性P波，还应依频率、节律进一步明确：窦性心动过速、过缓、不齐、停搏、窦房阻滞等。在分析窦性P波长间歇中应注意识别未下传房性早搏引起的长间歇（注意ST段和T波是否有变形）。

如为房性P′波，应进一步依形态、频率、节律明确：是房性早搏（心动过速）、还是房性逸搏（心律）、是单源还是多源。逆行P-波

1）逆行P-波的起源：

多为起源于心房下部、房室交界区或心室。三者鉴别依赖于P波与QRS关系。P-与QRS有密切传导关系：

P-位QRS前

多起源于室上性：PR＞0.12s多起源于心房（房室传导），PR＜0.12s，多起源于交界区（PR间期代表逆传心房与前传心室的时差）。

P-位于QRS之后

多起源于交界区或心室（室房逆传，房室折返性心动过速时可为旁路逆传）。但少数情况下逆行P-波位于QRS前亦可为室房逆传，如快-慢型房室结折返性心动过速、持续性反复性交界性心动过速(PJRT)；反之逆行P-波位于QRS之后，亦可见起源于心房下部的房性心动过速（伴生理性三度房室阻滞），还应具体分析，必要时应做电生理检查。3)逆行P-波性质的判定：

明确其起源后，还应进一步依频率和节律明确其属性，如起源于心房：是房性早搏?心动过速?逸搏?逸搏心律等。2.P波消失、出现f(F)波

f波大小、形态、间距不等，频率在350-600bpm；RR间期绝对不等。F波大小、形态、间距相同，频率常在250-400bpm，心室频率和节律取决于房室传导比例。但f波需和干扰伪差波鉴别3.心房波消失

即无P波也无f(F)波，临床常见窦性停搏、三度窦房阻滞、心房静止、窦-室传导（高钾血症）。（1）隐藏的P波：1）P波重于QRS波群的特点：

可使QRS波群的形态发生一些变化，如增高、变低、初始出现假“q波”、“δ波”，终末出现假“s波”、“r′波”等。极易被忽略，认真与发作前QRS对照分析有助明确。如有食管导联更易发现（食管导联P波明显）。临床常见于房室结折返性心动过速、等频干扰性房室脱节（P重在QRS中时）、交界性逸搏心律时。2）P波重于T波的特点：

可使T波变为