典型病例护理教学查房

典型病例护理教学查房

花都区人民医院ICU查房目的了解病人的病情，结合临床护理实践工作，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识理论，发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，达到在教与学的过程中规范护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。 时间：2012-04-2515:00

参加人员：查房负责人、带教老师、实习护生、高级责任护士、其他人员等

进入病房的顺序查房负责人→带教老师→实习护生→高级责任护士→其他人员查房站位病人右边：查房负责人、带教老师、实习护生病人左边：高级责任护士，其他人员床头查房负责人、带教老师、实习护生病人高级责任护士、其他人员按护理教学查房顺序进入病房、站位

与病人打招呼，说明我们查房的目的责任护生病史汇报

ICU-4床黄XX住院号：349006

男性63岁责任护生病史汇报

诊断1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2、慢性肺源性心脏病

3、II型呼衰

责任护生病史汇报

患者因反复咳嗽、咳痰30余年，加剧1天于2012-04-1213:54入院。患者表情淡漠，神志模糊，唇色轻度发绀，予抗感染、平喘祛痰、改善心肺功能及对症治疗后，症状无明显改善，血氧饱和度低至47%，病情危重，于19:15转ICU治疗，予无创辅助呼吸，行纤支镜吸痰后患者气促有缓解，SPO290%左右，神志转清。责任护生病史汇报目前情况：患者仍间有气促，间断给予无创辅助呼吸，仍有咳嗽、咯痰。带教老师作补充

患者反复出现咳嗽、咳痰30余年，痰多为白色粘液痰，量较多，可咳出，伴气促，常于秋冬寒冷季节或受凉后复发，每年发作超过3个月以上，多次在我院治疗，是一个老病号。查房负责人对病人进行护理体检

护理体格检查一、护理体检前准备护理人员自身准备用物准备：治疗盘，体温计，血压计，棉签，手电筒，压舌板，听诊器，叩诊锤，尺子，弯盘环境准备：光线适宜、温暖、安静病人准备:避免剧烈运动、吃热饮食，嘱排尿二、护理体检内容

1、一般情况

生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）体型营养状况意识状态面容与表情

体位步态

2、皮肤：颜色温度、湿度弹性

皮疹压疮皮下出血蜘蛛痣水肿3、头面部眼

眼睑结膜

巩膜眼球瞳孔鼻腔耳朵口腔口唇口腔粘膜牙齿牙龈舌咽和扁桃体颈部：颈部的外形与运动，颈部血管（包括颈静脉怒张和颈动脉搏动），甲状腺的视诊、触诊气管位置。

4、浅表淋巴结检查检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指并拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。检查顺序：耳前—耳后—枕后—颌下—颏下—颈前—颈后—锁骨上—腋窝—滑车上—腹股沟—腘窝等。注意：淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连5、胸部松开患者上衣。暴露皮肤检查胸部，检查胸部皮肤，胸壁静脉有无显露，胸廓正常与否，有无桶状胸及扁平胸。6、肺部视诊：胸部双侧运动是否对称，有无呼吸困难和异常呼吸形态。触：检查胸廓扩张度和语音震颤。叩：检查前胸壁时，在侧胸壁及背部，左右、上下、内外对比，注意扣诊音的变化。触诊方法叩诊方法肺部听诊肺部听诊包括喉部听诊，胸骨两侧第1、2肋间隙缝，其他按锁骨中线腋前线和腋中线三条线，上中下部左右对称部位（共21个听诊区）。锁骨中线和腋前线的听诊部分在第2肋间，第4肋间和第6肋间；腋中线的听诊部位在第4肋间，第6肋间和第8肋间肺部听诊方法（左右对比）听——呼——吸呼吸音正常与否，有无粗糙与干湿啰音背部听诊：肩胛尖区肩胛下角肺底7、心脏视：检查者下蹲，以切线方向观察心前区是否隆起，观察心尖搏动的位置强弱和范围及心前区有无异常搏动触：抬举样搏动（心前区）和震颤（胸骨左缘第3、4肋间）听诊顺序

从心尖区开始至肺动脉瓣区，再依次为主动脉瓣区、主动脉第二听诊区和三尖瓣区。（听诊15秒）心脏听诊内容：心率、心律、心音、心脏杂音及心包摩擦音。心脏瓣膜听诊区

二尖瓣区M：正常位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。肺动脉瓣区P：在胸骨左缘第2肋间。主动脉瓣区A：在胸骨右缘第2肋间。主动脉瓣第二听诊区E：在胸骨左缘第3肋间。三尖瓣区T：胸骨左缘第四、五肋间

8、腹部听诊

：肠鸣音（听一分钟）叩诊

：腹部叩诊音、移动性浊音、肝区叩击痛、肾区叩击痛。触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊。触诊手法9、神经系统反射1）浅反射角膜反射腹壁反射2）深反射肱二头肌反射膝腱反射3）病理反射巴彬斯基征奥本海姆征4）脑膜刺激症

颈项强直克匿格氏征布鲁金斯基征5）运动功能检查1）随意运动与肌力2）肌张力

3）不随意运动4）共济失调肌力：0~5级

0级：完全瘫痪Ⅰ级：仅见肌肉收缩，无肢体运动Ⅱ级：肢体可平行移动，但不能抬起Ⅲ级：肢体能抬离平面，但不能拮抗阻力Ⅳ级：能拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱Ⅴ级：正常肌力三、护理体检后护理安置病人，整理用物洗手记录操作的过程及阳性体征，签名查房负责人提