肺癌多发转移护理查房课件

肿瘤医院2015第一季度全院性护理查房化疗科1.肿瘤医院2015第一季度全院性护理查房化疗科1.查房内容1.病情介绍2.护理计划3.护理措施2.查房内容1.病情介绍2.护理计划3.护理措施2.病情介绍278床张方云，女，52岁，住院号：9087，因右肺癌脑转移化疗后十月，气急加重一天来院，门诊拟“右肺腺癌IV期化疗后脑转移放化疗后，左颈内深静脉血栓形成，高血压病2级”收住入院。入院予吸氧，平喘化痰，抗凝治疗，予心电监护。03-02查白细胞2.8×10^9/L,中性细胞比率80.4%，淋巴细胞比率12.1%，淋巴细胞数0.34×10^9/L，白蛋白32.8g/l，C反应蛋白18.3mg/l，凝血酶原时间34.9sec，部分凝血酶原时间50.4sec，纤维蛋白原5.4g/l，D二聚体1836ng/ml，国际标准化比值2.4，癌胚抗原408.99ng/ml，CA125147.1，CA15397.4U/ml,，3.病情介绍278床张方云，女，52岁，住院号：9087，因右肺病情介绍CT:示双侧胸腔积液，心包少量积液，肺部病灶进展。心电图：窦性心动过速，偶发房性早搏，肢体导联低电压，T波改变。03-04血常规:白细胞:6.6×10^9/L;中性细胞比率:91.4%↑;中性细胞数:6.00×10^9/L;红细胞:3.94×10^12/L;血红蛋白:113g/L03-05咽拭子培养：卡他布兰汉菌:菌落计数：+++;草绿色链球菌:菌落计数：++。现予地高辛口服减慢心率，监测血压、脉搏、血氧饱和度，吸氧PRN，予中成药抗肿瘤，平喘、护胃等治疗，予清开灵口服抗病毒，华法林等治疗。4.病情介绍CT:示双侧胸腔积液，心包少量积液，肺部病灶进展。心护理诊断1.气体交换受损-与胸腔积液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关2.疼痛-与癌细胞浸润、肿瘤压迫及淋巴转移有关3.清理呼吸道无效-与患者胸痛、咳嗽无力有关4.有出血的危险-与使用抗凝药物有关5.心输出量减少-与心包积液及心率增快有关6.感染-与肺部炎症有关5.护理诊断1.气体交换受损-与胸腔积液压迫使肺不能充分2护理诊断7.有脑疝的危险-与脑转移有关8.知识缺乏-缺乏胸腔置管、口服华法林及地高

辛相关知识9.睡眠型态紊乱-与被迫坐位及疼痛有关10.营养失调:低于机体需要量-与进食少有关11.自理能力下降-与长期卧床有关12.焦虑-与担心治疗效果有关6.护理诊断7.有脑疝的危险-与脑转移有关8.知识缺乏-缺乏胸1.气体交换受损1.给氧：缺氧情况给予中、低流量的持续吸氧2.减少氧耗：注意休息，避免疲劳3.促进呼吸功能①协助医生抽胸水，减轻肺组织受压程度，做好胸腔置管相关护理，监测病人穿刺后的反应，预防并发症的发生。②体位：取半卧或患侧卧位，减少胸水对健侧的压迫③呼吸锻炼：指导腹式呼吸④病情观察:注意观察病人胸痛及呼吸困难的程度。监测血氧饱和度。7.1.气体交换受损1.给氧：缺氧情况给予中、低流量的持续吸氧2.疼痛1.评估疼痛的部位、性质、程度及止痛效果，疼痛加重或减轻的因素，影响病人对表达疼痛因素，疼痛对进食、睡眠、活动等日常生活的影响程度2.避免加重疼痛的因素，随咳嗽加重的胸痛，在病人需要咳嗽时，以手压迫疼痛部位，必要时给与止咳剂3.用药护理：遵医嘱与止痛药物应用，注意观察用药的效果，预防药物的不良反应4.心理护理：倾听病人的诉说，教会病人转移疼痛注意力的方法和技巧，与病人家属配合做好病人的心理护理，调整病人情绪8.2.疼痛1.评估疼痛的部位、性质、程度及止痛效果，疼痛加重或3.清理呼吸道无效1.维持适宜的温湿度，避免尘埃与烟雾的刺激。2.适当补充水分。3.教会病人正确咳嗽排痰的方法，定时翻身扣背，促进排痰。4.密切观察并记录痰液的颜色、量与性质，正确采集痰液标本。5.遵医嘱与化痰药物应用，痰液黏稠时予雾化吸入，必要时吸痰。9.3.清理呼吸道无效1.维持适宜的温湿度，避免尘埃与烟雾的刺激4.有出血的危险1严密观察病情变化，预防出血。检查血红蛋白、血小板及凝血功能，以确定停药时间。定期监测国际标准化比值。2.溶栓治疗中密切观察患者有无出血倾向：如穿刺点、皮肤牙龈等部位。增加对穿刺点的按压时间，使用软毛牙刷和温水刷牙，观察大小便的颜色，如有黑便血尿时应及时报告医生。3.准确、及时、严格的执行医嘱。10.4.有出血的危险1严密观察病情变化，预防出血。检查血红蛋白、5.心输出量减少1监测心电图及生命体征。2.准确记录出入水量。3控制输液速度。4.给予病人适当体位，减轻心脏负担。5．吸氧6.协助生活护理，避免情绪紧张，劳累，受凉，保持大便通畅，勿用腹压。7.严格遵医嘱给药。11.5.心输出量减少1监测心电图及生命体征。11.6.感染1.指导患者有效咳嗽、深呼吸,嘱其多饮水,有痰及时咳出,保持口腔清洁2.密切监测血象及体温的变化3.病房经常开窗通风,保持空气流通4.严格执行无菌操作原则，做好胸腔引流后的护理，保持置管口敷贴固定完好，清洁干燥。12.6.感染1.指导患者有效咳嗽、深呼吸,嘱其多饮水,有痰及时咳7.有脑疝的危险1.经常巡视病房,密切观察病人的生命体征及瞳孔变化,观察病人有无头痛头晕恶心呕吐等不适2.指导患者翻身时头部勿剧烈震动，以防脑疝的发生3.嘱病人保持大便通畅，勿用力排便4.保持病室安静，避免不良刺激，保持患者情绪稳定，护理操作集中进行，巡房做到四轻，告知患者家属脑疝的先兆。5.遵医嘱予降压对症治疗。13.7.有脑疝的危险1.经常巡视病房,密切观察病人的生命体征及瞳8.知识缺乏1.定时定量遵医嘱服药，不能随意更改服药时间和剂量。2.避免食用富含维生素K的食物，如绿叶蔬菜、蛋黄、猪肝、胡萝卜等，华法林地高辛同用时，注意加强监测INR，3.口服地高辛每日时间固定，剂量准确，每次服药前测心率，成人心率低于60次/分立即报告医生。4.

观察有无地高辛中毒的表现：如恶心、呕吐、室性早搏、头痛、失眠、黄视或绿视等5.做好胸腔置管的护理，保持置管口敷贴固定完好，清洁干燥。指导胸腔灌注后左右翻身。14.8.知识缺乏1.定时定量遵医嘱服药，不能随意更改服药时间和剂9.睡眠型态紊乱1.为病人提供安静、舒适的环境。2.有计划地安排医疗、护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。3.提供促进睡眠的措施：热水泡脚、足部按摩、缓解疼痛，给予舒适体位及止痛剂。(4)遵医嘱予以镇静、催眠药物，并评价效果。15.9.睡眠型态紊乱1.为病人提供安静、舒适的环境。15.10.营养失调:低于机体需要量1.鼓励病人进食清淡易消化的高蛋白、高维生素、高热量的食物2.少量多餐，均衡进食，指导家属根据患者的饮食喜好增加食物的色香味，增加进食量3.遵医嘱予能量组补液。4.定时监测患者的血象16.10.营养失调:低于机体需要量1.鼓励病人进食清淡易消化的11.自理能力下降1.正确指导使用床头铃2.加强巡视，将患者的生活用品放在顺手可取处3.保持床单元整洁，有污损及时更换，加强基础护理，保持口腔、会阴部清洁，无异味。17.11.自理能力下降1.正确指导使用床头铃17.12.焦虑1.经常巡视病房，与家属做好沟通，使其对医