ESC房颤管理指南2012解读

“ESC房颤管理指南2012”解读承德市中心医院急诊科程瑞年房颤是最常见的心律失常之一。我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群中患病率达30％以上。一、卒中和出血风险评估权衡利弊评估卒中风险首推CHA2DS2-VASc评分新指南强烈建议确定“真正卒中低危”房颤患者，如年龄＜65岁、孤立性房颤和不需任何抗栓治疗者。同时，因CHADS2为0分被划分为卒中低危者每年卒中发生率＞1.5%，故CHADS2评分不能确定“真正卒中低危”房颤者。CHADS2评分若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林（100mg-300mg,qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。CHA2DS2-VASc评分CHA2DS2-VASc进一步拓展了CHADS2的功能，其作为非瓣膜性房颤患者发生卒中风险的评估方法，可确定危险因素，指导抗栓治疗。CHA2DS2-VASC评分方法许多证据显示，CHA2DS2-VASc评分在确定“真正卒中低危”房颤者更有优势，甚至能更好地确定可能发生卒中和血栓栓塞者。同时CHA2DS2-VASc能评估“低危”房颤者消融后的卒中风险。评估出血风险仍推荐HAS-BLED评分新指南推荐非瓣膜病房颤患者在给予抗栓治疗前均应该进行出血风险评估；HAS-BLED≥3分为高危者，应规律复诊，严密观察以防止出血事件。需要强调，该评分的目的并不是要让出血高危者不接受抗凝治疗，而是使临床医生凭借客观的工具评估房颤患者的出血风险，即使纠正未被控制的出血危险因素。二、新型口服抗凝剂前景看好利伐沙班利伐沙班的卒中和全身性栓塞发生率同华法林类似，利伐沙班在主要出血和临床相关主要出血事件发生率与华法林类似，但致命性出血显著减少，而胃肠道出血和要求输血的患者增加。尤其ROCKET-AF试验中入选的患者CHADS2评分较高，对于高危人群证据更充分。达比加群酯达比加群酯（150mg，bid）预防卒中和全身栓塞优于华法林，达比加群酯（110mg，bid）与华法林相似，两种剂量主要出血事件（包括出血性卒中和颅内出血）均少于华法林，但达比加群酯150mg所致胃肠道出血显著增加。欧洲药品管理局批准达比加群酯适应证是：卒中病史、短暂性脑缺血发作、全身栓塞、左室射血分数（LEVF）＜40%、症状性心衰和年龄≥75岁；年龄≥65岁合并以下一种疾病，包括糖尿病、冠脉疾病或高血压。阿哌沙班AVERROES试验平均随访1.1年，因阿哌沙班的卒中或全身栓塞发生率叫阿司匹林显著减少55%，故AVERROES试验提前终止，两者主要出血或颅内出血无显著不同。需要强调，禁忌使用剂量调整维生素K拮抗剂者可选择达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等（Ⅰ,B）。主要建议☆阿司匹林预防卒中作用较弱，同时存在潜在有害性，阿司匹林的主要出血风险与OAC无明显差异，尤其是在老年患者；☆禁忌OAC治疗的房颤者，应行抗血小板治疗预防卒中；☆HAS-BLED评分≥3分者，建议谨慎和正规随访，并努力纠正出血潜在的可逆危险因素；HAS-BLED高分者亦不能用于排除OAC治疗者；☆新型口服抗凝药物（NOAC）较维生素K拮抗剂有更好的效用、安全性和方便性。因此，对于大多数房颤者来说，建议OAC治疗时，应考虑其中一种NOAC（直接凝血酶抑制剂或口服Xa因子抑制剂）替代维生素K拮抗剂。三、左心耳封堵术证据不足尽管临床应用数十年，但无明确证据显示，房颤患者行左心耳切除或封堵术可减少卒中风险。甚至有研究显示，不是所有的房颤卒中是心源性栓塞或房颤引起，且左心耳也许不是唯一左房内潜在血栓生成的区域。这提示，房颤患者在左心耳切除或封堵术后也需抗栓治疗。新指南推荐，经皮左心耳封堵术适用高危卒中风险且无法长期OAC患者（Ⅱb，B），接受开胸手术者可同期外科左心耳封堵（Ⅱb，C）。四、口服抗心律失常药物应用新规倾向长期治疗房颤抗心律失常药物治疗一般为长期治疗。近期Flec-SL试验显示，短期治疗（心脏复律后口服4周抗心律失常药物）较长期治疗（心脏复律后口服6个月抗心律失常药物）有轻微的劣势，但是仍然有抗心律失常作用，其效用是长期治疗的80%。另一研究比较间断胺碘酮治疗和连续胺碘酮治疗，前者抗心律失常疗效明显弱于后者，可能是因为胺碘酮半衰期较长而不合适短期治疗。因此，证据提示心脏复律后短期抗心律失常药物治疗不应作为常规治疗，且胺碘酮不能作为短期治疗药物，但是可用于药物所致不良事件高发的患者或房颤复发不频繁的患者。肯定决奈达隆生存获益决奈达隆在维持窦律上较安慰剂更有效，但劣于胺碘酮。在心血管事件、卒中事件发生率，两大试验ATHENA和PALLAS结果自相矛盾，前者上述事件显著降低而后者显著升高。可能原因为PALLAS试验患者心血管病更重、永久性房颤病例更多和收集终点病例较少有关。关于决奈达隆减少死亡率上两大试验结论一致。PALLAS试验显示，永久性房颤者不能应用决奈达隆，尤其是有显著心血管病高危者，但仍然用于心脏复律后的阵发性或持续