2012年ESC急性ST段抬高心肌梗死治疗指南

2年C急性段抬高心肌梗死治疗指南欧洲心脏病学会于2年8月日发表了《急性段抬高心肌梗死治疗指南新版指南基于本领域内近几年来新的循证医学证据，对8年版指南做出了部分调整和更新尤其在治疗时间延迟方面比旧版指南要求更高本文就指南所推荐的一些新的及重要的观点总结如下。.更加强调及时再灌注治疗的重要性，对I区接医院提出了具体要求。（立STEM区域性网络管理系统，治疗决策和方案不是由一个中心或一个部门协调而是区域网络内不同单位之间的协作求院前急救人员将TE接的医院即将患者送至导管室出I的诊断并且救护车到达非直接I医院，则应等待诊断结果，如果证实为STEMI，应将患者继续转运至直接I医院；到非医院就诊的患者在等待转运至直接或补救性I医院时，应当在配备相应监测和医务人员的区域等待；将患者从非医院转运到I医院的时间延迟不超过理想目标是。（）再次强调首次医疗接触（院前急救系统或首诊医院）的概念，评价治疗时间延迟的起始点由以往的“进门时间”前移为“首次医疗接触时间。因此，对院前急救系统提出更高的要求。（）急诊处理的具体要求：①与患者首次医疗接触后立即启动诊断和治疗预案；②在医疗接触n内尽快完成2导联G；③对所有拟诊STEMI的患者启动监测，减少早期心源性猝死；④对有进行性心肌缺血症状和体征的患者，即使表现不典型，也应当积极处理⑤院前处理STEM患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接I；⑥能够实施直接PCI的医院必须提供每天24小时/每周7天的服务，尽可能在接到通知后0min内开始实施直接I，要求比以前缩短；⑦所有医院和院前急救系统必须记录和监测时间延迟努力达到并坚守下列质量标准首次医疗接触至记录首份G时间min溶栓≤30n直接I≤0在120n之内或直接到能够实施的医院n2.再灌注治疗指征同旧版指南基本一致但是对发小时仍有缺血证据的患者在处理上更加积极：①所有症状发<2小时并且有持续段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，均有接受再灌注治疗的指征I-小时或仍然有胸痛和G变化有指征实施再灌注治（优先选择直接II-南IIa-。（直接I指征和实施要点①如果是有经验的团队在首次医疗接触后0内实施，与溶栓治疗比较，建议优先实施直接I；②在合并严重心力衰竭或心源性休克的患者，建议实施直接I，除非预计PCI相关的延迟时间长并且患者是在症状发作后早期就诊；③与单纯球囊成形术比较，直接时优先考虑支架术；④在症状发小时并且没有缺血表现的患（无论是否溶栓不建议对完全闭塞的动脉常规实施I血小板治疗的禁忌症并且能够依从治疗与金属裸支架比较优选药物洗脱支架⑥应用阿司匹林和下列1种ADP受体拮抗剂进行双联抗血小板治疗：没有使用过氯吡格雷的患者，如果无卒短暂脑缺血发作病史并且年岁，应用普拉格雷；替格瑞洛；没有普拉格雷或替格瑞洛或禁忌应用时用1种可以注射的抗凝药物比伐卢定优于肝糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂；依诺肝素优于普通肝素；没有比伐卢定或依诺肝素时，必须使用普通肝素。此外，应当考虑常规进行血栓抽吸IIa-B使用主动脉内球囊反搏验的术者。（①在症状发作小时之内没有禁忌症的患者如果没有经验丰富的团队在首次医疗接触后120min内实施直接I，建议溶栓治疗；②对于早<2小时患者，如果首次医疗接触到球囊充盈时，应当考虑溶栓治疗；③如果可能，应当在院前启动溶栓治疗④与非特异性纤维蛋白制剂比较建议优选特异性纤维蛋白制（替奈普酶、阿替普酶和来替普酶；⑤必须口服或静脉给予阿司匹林。除阿司匹林外，还有指征应用氯吡格雷⑥在接受溶栓治疗的患者建议进行抗凝治疗直到实施血运重建或住院期间连续8天；⑦抗凝药物选择：依诺肝素静脉注射后皮下注射（优于普通肝素普通肝素根据体重调整静脉注射和滴注剂量在应用链激酶的患者静脉注射磺达肝癸钠，4小时后改为皮下注射；⑧对所有接受溶栓的患者，溶栓后需要转运到能够实施I的院；⑨溶栓失时T段回落的患者，有即刻实施补救的指征；⑩对于反复缺血发作或溶栓成功后有再次闭塞证据时，有急诊I的指征；⑾在合并心力衰的患者溶栓后有指征实施急诊血管造影实施急诊血管造影必要时进行梗死相关动脉血运重建治疗⒀溶栓成功后稳定的患者实施血管造影的最佳时机是～4小时。.抗栓治疗：（）推荐小剂量阿司匹林：以往指南推荐的阿司匹林剂量为300-325mg/。根据近期大型随机对照临床试验7）的结果，大剂量阿司匹林）与小剂量阿司匹林75-100mg/）相比并不能额外减少缺血终点事件，反而增加了消化道出血的风险。因此，对于普通I患者，新指南推荐长期服用小剂量阿司匹林血小板在糖尿病患者体内更新迅速的I患者有研究显示需要更大剂量和更频繁地用药才能达到血小板的充分抑制但目前证据还不充分者则建议长期服用氯吡咯雷。（）新型抗血小板药物（普拉格雷和替格瑞洛）对血小板的抑制作用更显著，相比之下，氯吡格雷的地位有所下降（如前述（合ADP受体拮抗剂的双联抗血小板治疗是所有STEMI置入支架的患者建议双联抗血小板治疗持续行议时间，目前仍缺乏结论性建议。近期有几项研究显示，延长双联抗血小板治疗至个月或2个月以上与相对短期的疗程相比并无获益。由于样本量偏小，这些研究难以得出确切结括DAPT间的双抗治疗能带来临床获益。在上述临床试验结果尚未揭晓之前，仍推荐2个月的双联抗血小板治疗策略少1个月置入药物洗脱支架的患者至少6个月。所有患者均应充分了解双联抗血小板治疗的重要性，避免提前停药。（）糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂在直接I中的作用仍不明确：在强化双联抗血小板治疗时代白受体抑制剂在直接I中的作用目前尚无明确的答案特别是使用普拉格雷或替格瑞洛后导管室前上游使用的价值还不清楚当冠状动脉造影发现大量血栓慢血流或无复流以及其他血栓性并发症时可以补救性使用糖蛋白I受体拮抗剂，但是尚无随机临床试验证实如果选择比伐卢定作为抗凝药常规额外使用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂并不获益，单独使用比伐卢定（必要时补救性使用糖蛋白IIb/IIIa策略的出血风险和死亡率更低药，常规使用还是”补救性使用”糖蛋白a受体拮抗剂，还存在争议。（合并心房颤动患者的抗栓方案仍有待明确：新版指南建议，对于合并心房颤动的患者，应结合2或c评分系统选择抗栓方案。如c评分2分，建议联合阿司匹林ADP受体拮抗剂和口服抗凝药物的“三联抗栓治疗然而目前有几个共识文件对此临床难题提供了指导性建议抗凝指征并且有必要置入支架的STEM患者选择金属裸支架替代药物洗脱支架有可能最大程度缩短三联抗栓治疗时间脱支架预防支架内再狭窄的获益。（）I与氯吡格雷的相互作用证据不足：质子泵抑制剂与新型强力2受体拮抗剂之间并没有药代学相互作用而且没有明确的证据显示氯吡格雷与某些质子泵抑制剂之间的相互作用可产生有意义的临床结果对于出血风险高的患者出血或胃溃疡病史甾体和非甾体类消炎药物以及幽门螺旋杆菌感染等，最好考虑应用质子泵抑制剂保护胃粘膜。.风险分层与影像学检查：（）在急性期，诊断不确定时，急诊超声心动图检查可以提供帮助。然而，如果结论不明确并且仍然有疑问应当考虑进行急诊冠状动脉造影所有患者均应当接受超声心动图检查MRI作为可供选择的方法对于多支病变的患者应当进行负荷试验或影像检查，评价缺血和存活心肌。.长期治疗：（）必须严格控制危险因素，尤其是吸烟）有指征进行长期抗血小板治疗抗血小板治疗有指征使用个月（）在有心力衰竭或左心室功能障碍的患者，有指征应用口服阻滞剂治疗；（）在所有患者必须获得空腹血脂水平谱）在所有患者，只要没有禁忌症或不能耐受或前壁心肌梗死的患者，有指征应用血管紧张素转换酶抑制剂；而对于血压正常）血管紧张素受体阻断剂可以作为血管紧张素转换酶抑制剂的选择药物≤.新对STEMI症状的认识和直接呼叫医疗急救系统的需要；进一步优化早期STEMI诊断和治疗的临床