视光中心眼部健康记录册

华客视光中心眼部健康记录册———————————————————————————————————————检查时间：登记编号一、顾客信息姓名性别男口女口出生日期年月日联系电话家庭住址QQ班级学校会员卡号发育史早产口顺产口哺乳期：母乳口奶粉口体质瘦弱□偏胖口标准口家族眼睛状况与您的关系：________近视口远视口散光口斜视口弱视口青光眼口无口个人健康角膜炎口结膜炎口沙眼口心脏病口其他口目前是否服用药物种类：________否口视觉行为检查1.平时爱好：阅读□电脑上网或玩游戏□看电视口体育运动口其他：_________2.握笔写字姿势是否正确：是口否口7.学习光线是否明亮：是口否口3.每天连续看书、写作业、看电视、玩电脑的时间：8.每天是否做眼保操：是口否口4.家长是否督促孩子用眼卫生；是口否口9.每天是否至少1小时户外运动：是口否口5.挑食、偏食：是□否□甜食偏好：是□否□10.首次发现视力不佳的时间：________6.睡眠时间：____小时/天睡眠质量：好口不好口11.定期验光检查视力：是□否□主诉、症状1.无特殊症状口2.看黑板重影、模糊、头痛口3.从黑板抄写笔记困难口4.看近时间长后看远不清楚，而看远后再看近也不清楚口5.看书时文字移动、跳动、游动或在纸面上漂浮，“串行”口6.长期视疲劳宜状随时间加重，晚上更明显口7.眼部牵拉、紧张感、眼球酸胀、眼周围痛口8.阅读时喜欢将书本放得很近口9.阅读后眼睛疲劳、眼疼、眼酸、眼干、不舒服口10.阅读速度慢，记不住读过的东西口11.看书、写作业后头痛、困乏口12.注意力不集中，学习效率低口目前个人用眼情况视疲劳症状：经常有□偶尔口无口近阅读：正常□困难□夜间视物：与日间一样口困难口眩光口干眼：有口无口此次就诊目的：复查口换眼镜□其他：_______视觉需求：远口中口近□其他：二、预检视野：_______________色觉：_______________瞳孔对光反应：______________眼球运动：___________主视眼：_____________遮盖实验：__________________三、综合检查验光仪PXDS(球镜)DC（柱镜）AX轴向VA矫正视力ADD（下加光）PD（现瞳距）原光度右眼左眼现光右眼左眼华客视光中心眼部健康记录册华客视光中心眼部健康记录册———————————————————————————————————————Worth4-ots:2灯口3灯口4灯口5灯口______米立体视：有□无口差口远眼位BI：B0：近眼位BI：B0：AC/A____△/D:NRA负相对调节：BCC：调节反应PRA正相对调节：NPC集合近点CMFlipper调节灵敏度OD右眼：cpmOS左眼：cpm0U双眼：cpm+鏡通过困难□左眼口右眼-镜通过困难口左眼口右眼+/-镜通过均困难口左眼口右眼四、专家建议单焦点□抗疲劳□多焦点□防蓝光□防雾□变色□染色□方案产品说明方案一远用清晰近用清晰足够清晰，满足日常生活使用方案二远用清晰近用舒适远用清晰，满足日常远距离使用近用舒适，预防疲劳预防老化出现方案三远中近可以变焦的镜片，远用清楚，近用更舒适，青少年可以预防疲劳和度数的增长，中老年可以一镜多用，免去来回摘戴的麻