浅谈疑难腹痛治验分析

浅谈疑难腹痛治验分析

【关键词】芍药甘草汤辨证论治

1病案资料

刘某，女，62岁，下腹突发剧痛半月余。扩张型心肌病病史6年，曾因心力衰竭反复入院治疗。近期查体示：心界向左下扩大，心率65次/min，节律不整。右肋下肝肿大，质韧触痛阳性，双下肢中度凹陷性水肿。胸部X线提示双肺纹理增强，心影明显增大，心胸比例。心电图提示：心房颤动，频发室性期前收缩。心脏超声提示：左房、左室、右室扩大，二尖瓣、三尖瓣中等流量返流，肺动脉高压。被诊断为：扩张型心肌病、慢性全心衰竭、心律失常、室性期前收缩、心功能IV级。医院给予强心、利尿、扩血管等常规治疗后，病情略缓解，然住院期间于夜间突发下腹部剧痛，一夜查彩超数次均未果，行其它检查病因亦未明，口服止痛剂无效，先后行止痛针剂数种，痛势减轻，但引发呕吐、嗜睡等症。医院拒绝再次给药，后因心衰症状缓解，予以出院。适逢休假归家，遂求诊于余。现见面色口唇紫绀，动则气促，不得平卧，面带苦色，右腹硬结近脐，肢凉如水，双足浮肿，一日惟进少量流食，且更苦于腹剧痛不得解，夜不能寐，惟不时哀嚎并使人不停摩其腹而稍缓，每日服利尿剂方可见明显尿量，舌紫暗苔白，脉结代无力。全家并苦不得展颜。经询问，尚需服西药数种以控制心衰。余观其病杂，其药繁，其情苦，虽可辨证论治，遣方用药，但进食无门，难收其效，且恐与西药冲突，加剧病情。遂去繁就简，惟予芍药甘草汤以缓急止痛：白芍30g，炙甘草10g,水煎，不拘时少量频饮。前两日无变，于第三日疼痛渐减，夜眠可稍寐，日食有所增，继服原方。十日后，疼痛不显，可半卧而眠，饮食亦增，尿量增加，其苦终得舒。

2源流考据

众所周知，中医治病，是在整体观念指导下进行辨证论治，正如《素问•至真要大论》所云：“审察病机，无失气宜。”审察病机，就是要审察疾病的基本病理变化，明确疾病发生、发展与变化的机理。概言之，就是辨证分析。从古至今，辨证论治已被确立为中医治病所遵循的根本法则，是中医学的精华之所在。

中医诊断疾病、治疗疾病的过程，实际上就是一个辨证论治的过程。疾病的发生、发展，有着千变万化，所谓“玄冥幽微，变化难极”。临床治病，如果不辨邪正盛衰，不分表里阴阳，不察虚实寒热。或拘泥古方，或随心遣药，如此则违背了辨证论治这一基本法则，就不可能成为一名好中医。

故此中医诊治疾病，只有全面仔细诊察，详细了解各个方面的情况，掌握疾病的始末，才能准确辨证。只有准确辨证，才能正确施治。而中医论治，是在辨证之后，已经判断出某一病证的病邪性质和病变部位之后，确立相应的治疗原则和治疗方法，进而选定合适的处方，权衡用药。

只有坚持辨证论治，临证时，根据病变的部位、性质，邪正的虚实、盛衰，因证立法，依法选方，随方遣药，真正落实理、法、方、药的基本步骤。

在中医治病的具体过程中既要落实理、法、方、药这一基本步骤，又要遵循治病求本、扶正祛邪、调整阴阳等多种治则。《素问•阴阳应象大论篇》说：“治病必求于本。”这就要求在治疗疾病时，必须寻求出疾病的本质，并针对其本质经行治疗。然而，在疾病过程的不同阶段，病症有先后，矛盾有主次，病情有缓急，因而，在处理疾病过程中不同矛盾时，应灵活变通，标急则先治其标，本急则先治其本，标本俱急则宜标本兼治。

而流传至今的古人之方，往往是经过长期实践、反复验证所得出的精华。而经方的特点可概括为“普、简、廉、效”。方证合宜，则用原方，不必加减；主症相同而兼症有别，则贵在灵活加减变通。经方运用得当，有药到病除之效。

3现代研究

本病所选芍药甘草汤始见于汉代张仲景的《伤寒论》，功擅缓急止痛，原方主治是以营血亏虚，筋脉失养为主要病机而致脚挛急不伸之证。经现代药理研究证实，白芍所含芍药苷具有较好的解痉作用，并有一定的镇静、镇痛及抗炎等作用。甘草具有抗酸和缓解胃肠平滑肌痉挛的作用，此外也具有抗炎、抗菌等作用。而白芍与甘草同用，以上作用可显着增强，能治疗中枢性或末梢性肌痉挛，以及因肌痉挛而引起的疼痛。本方治疗痛症的作用已被现代实验研究反复证实，因此临床不再拘于原着，推而广之，广泛应用于消化、运动、神经系统等以疼痛或挛急为主要特征的病证。

此外，芍药甘草汤原方的芍药与甘草等量，而现代实验研究则表明，不同炮制和不同比例的白芍与甘草组成的芍药甘草汤解痉镇痛作用有所不同。有报道显示用芍药甘草汤治疗胃溃疡，发现白芍与甘草之比为1：1时解痉止痛作用最强，但维持作用较短。仅单用酒炒白芍时可见对小鼠肠平滑肌具有明显的兴奋作用、使小鼠醋酸扭体反应次数减少，如用酒炒白芍和甘草配伍，在3：1比例时可见有较显着的镇痛作用，但对胃肠平滑肌的兴奋性均无明显影响。

现代研究不但证实，芍药甘草汤不仅对小鼠的肠蠕动有抑制作用，而且对化学刺激引起的疼痛也有显着的镇痛作用，这一结果与古方白芍甘草汤用于缓急止痛是一致的，而且证实了用不同炮制和不同比例的白芍与甘草配伍，其效果不同。如上所述，芍药甘草汤可视为治疗痛证的专方、基础方。

4感受体会

本例病患，实属脾肾阳虚，水气内停之证，昭然若揭，理当治以温阳利水，其方首选真武汤。但本患虽有治病之方，只因病重药杂且痛剧不能食，加之汤药之苦，患者难以耐受，故而其效难求。加之本患饱受腹痛之苦，事急从权，故急则治其标，诚如《内经•藏气法时论》所言：“肝苦急,急食甘以缓之。”并结合现代研究结果，因而选用3：1的芍药甘草汤以缓急止痛。方中，芍药味苦酸，性微寒，入肝脾经，能养血、敛阴、柔肝；甘草甘平，炙用益气补血，缓急止痛，二药共成酸甘化阴，柔肝缓急止痛之妙用。药虽简，效专攻，且和强心、利尿类西药所起类似真武汤之效，兼之味甘易于接受，且不拘时少量频饮，不碍饮食，故而事半功倍，方获良效。

管中窥豹，可见一斑。中医治病，是在整体观念思想指导下进行辨证论治，它注重的是整体，注重的是辨证。只有遵循辨证论治，面对病患才能临危不乱，治起病来才能得心应手。但同时不能忽略，临床治病切忌墨守成规，不知变通。临床治病过程中