中国脑卒中康复治疗指南

中国脑卒中康复治疗指南

随着我国人口老龄化的发展，脑卒中发病率呈上升趋势。其中70%~80%的脑卒中患者因为残疾而不能独立生活,其高发病率、高致残率的特点促使国家对该病的诊治极为重视。近20年来,国家在每个五年计划中都将其作为重点疾病进行研究。循证医学证实,脑卒中康复治疗是降低致残率最有效的方法。有效的康复训练能减轻患者功能上的残疾,加速脑卒中患者的恢复进程,提高患者的满意度,降低护理成本,节约社会资源。目前,由张通教授执笔的中国脑卒中康复治疗指南(2011版)已经出版,为脑卒中康复治疗的实施和评价提供了一个科学的证据基础。脑卒中康复的目的是最大限度地减轻和改善患者的功能,预防减少并发症,提高日常生活能力(ADL),为其回归家庭、融入社会提供帮助。除康复治疗的内容外,脑卒中的康复管理对疗效有重要影响。研究表明,脑卒中的三级康复可以获得较好的治疗效果,是现阶段适合我国推广的卒中康复治疗体系。本文从脑卒中的康复管理及康复治疗两个方面进行简要说明。1中风和脑损伤的三级康复1.1组建合作团队多年来,脑卒中的治疗有许多组织形式,产生了许多临床干预模式,但循证医学研究认为,卒中单元是其有效的治疗模式。卒中单元是脑卒中患者住院期间的一种病房管理系统,是整合医疗或组织化医疗的特殊类型,是一种多元化医疗模式,也是提高康复疗效的系统。它是以一支协调合作的多学科团队,并以团队方式开展工作。所有工作人员接受专业知识培训,并定期召开工作会议,讨论对每个患者的相关处理计划。在康复治疗的整个过程中,通过积极鼓励患者本人及看护者或家属,共同把患者可能达到的功能情况作为重要的治疗目标。换而言之,脑卒中的治疗不是单一学科的工作模式,而是多学科多层次的干预,包括患者、医生、护士、治疗师、社会工作者、家属、环境因素等统一协调共同完成。1.2脑卒中三级康复治疗国家“十五”科技攻关课题急性脑血管病三级康复网络的研究表明,脑卒中的三级康复可以使患者获得更好的运动能力、ADL、生活质量(QOL),减少并发症,是我国现阶段适合推广的脑卒中康复治疗体系。1.2.1观察组:初康复期一级康复是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复干预治疗。药物治疗应按中华医学会神经病学分会提出的治疗指南进行,防止病情的再加重和并发症。一般认为生命体征平稳48h后可早期开始康复介入及康复评价。在病情允许情况下,鼓励患者重新开始自理活动,并给予患者及家属正确的康复指导和精神支持。功能评价包括:功能障碍评级、个人能力评价、环境支持度评价。一级康复多在发病后14d以内开始,此阶段多为患者卧床期,主要进行良肢位摆放、关节被动活动、早期床边坐位训练。根据患者病情轻重不同、恢复情况不同决定继续康复处理的方案。如果患者能够痊愈,或者功能障碍轻微,只需康复指导即可在家庭或社区进行康复训练,就可直接出院回家。如果病情重患者日常生活大部分需要他人帮助,或者出院后得不到康复指导或社区康复训练,应转至康复医学科或专门的康复中心继续进行康复治疗。1.2.2康复治疗阶段二级康复一般在综合医院的康复医学科和康复中心进行。首先由康复医生进行功能评价,在运动、感觉、交流、认知、ADL及社会、家庭支持度方面进行全面评估,根据评估情况决定治疗方案,安排好相关人员组成康复治疗小组进行系统的康复训练。此阶段训练的主要内容为坐位平衡、移乘、站立、重心转移、跨步、进食、更衣、排泄等以及全身协调性训练、立位平衡、实用步行、手杖使用及上下楼梯等。经过一段时间治疗,部分患者能力提高,可转至社区继续康复;另一部分需再次评价调整方案继续治疗。1.2.3社区康复医生的管理在二级康复的基础上或一级康复的患者恢复较好,可以进行社区生活,就可以考虑让患者出院。上级康复医师应当准备一份患者诊治经过的总结,并明确出院后的康复诊疗计划。社区康复医生在二级康复的基础上结合患者居住环境制定康复计划并负责实施训练。由于我国现代康复起步较晚,与发达国家有相当的差距,三级康复网络建立尚不充分,根据不同的地域情况尽可能按照三级康复的结构进行适当的康复治疗,以求获得最佳的治疗效果。对于脑卒中疾患,目前国家正在积极地推动三级康复网络的建设与实施,在“十二五”期间有专项资金扶持,今后将会得到普及。1.3脑卒中康复管理脑卒中的综合评价对于选择治疗方案、评估疗效及预后有重要意义。推荐在发病后起初的24h内应用美国国立卫生研究院卒中量表(NationalInstituteofHealthStrokeSeate,NIH-SS)。NIHSS可用于指导急性脑卒中的治疗,根据评分可以判断脑卒中的严重程度和可能的预后。研究显示,16分以上预后极可能是死亡或严重功能不全,而6分以下则预示恢复良好。根据NIHSS测试,神经功能缺损严重的脑卒中患者其预后也很差。脑卒中的患者各项单项功能障碍评价也有相应的许多评价量表与方法,在专业书中都有详细说明,在此不再阐述。总之,从脑卒中康复管理的角度与流程看,脑卒中三级康复网络是最佳方案。即脑卒中急性期患者应尽可能首先收入卒中单元进行治疗,其次再经过康复医学科或康复中心,最后至社区康复,使患者能接受全面系统的康复治疗。2运动障碍是常见和关注的种类脑卒中引起的功能障碍主要包括运动功能障碍、感觉功能障碍、认知障碍、情绪障碍、语言障碍、吞咽障碍、心肺功能障碍及排泄障碍。患者往往是以一两个功能障碍为主伴有其他多系统的功能障碍。其中,运动功能障碍是常见也是人们最关注的。而情绪障碍常被家人忽略。在治疗领域,运动功能障碍也是各种治疗方法种类最多、研究较多的领域。由于本文篇幅有限,在此仅对有关运动功能障碍的治疗方法进行简单介绍。2.1其他特殊治疗技术运动功能障碍康复训练方法的种类很多,主要包括关节活动度训练、神经生理学方法,如Bobath方法、本体感觉神经肌肉促进技术(proprioceptiveneuromuscularfacilitation,PNF)、运动再学习等,还有一些新的治疗技术,如强制性运动疗法、减重步行训练、虚拟场景训练等。各种方案都有其理论基础和临床应用经验,目前认为,在脑卒中治疗中,没有证据表明某种康复训练方法优于其他方法。在病情相同的情况下,治疗效果的好坏、差别主要取决于治疗人员对患者出现运动障碍的主要原因的分析、掌握以及针对这些原因在不同的病变时期对其采用的不同治疗方案的综合应用情况。同时与治疗者对这些方法应用的熟练程度也有关系。因此,综合应用多种理论和技术,制定个体化的治疗方案是提高疗效的关键。采用任务导向性的训练对提高实际功能和能力是有效的方案,配合电刺激等常规训练方法可更好地改善功能。2.2司法实践中的问题脑卒中患者的康复训练强度要根据患者的体力、耐力和心肺功能情况,在条件允许的情况下,适当增加训练强度对疗效有促进作用。虽然有关脑卒中康复训练的强度和持续时间的研究很多,但由于研究的差异性、干预的内容或康复治疗强度的界定标准不统一,目前认为康复干预的强度与功能预后之间是否有线性关系尚无定论。需强调的是,目前临床实验提供的功能预后-强度反应曲线的证据不充分,有些患者无法耐受高强度的治疗,还有些病情严重的患者不会因增加训练强度而提高疗效。换而言之,康复训练效果的好与坏,与患者病损的严重程度相关,康复训练只能在患者所残留的可能达到的功能基础上进行,不可能无限度的扩大疗效。2.3脑卒中康复主要特点肌力异常表现为两种情况:一种为肌肉无力,一种为肌肉痉挛。这是影响脑卒中患者运动功能恢复的主要原因。在临床治疗过程中及传统的神经促进技术中,有过分强调对痉挛的控制而忽视潜在的肌肉无力的现象。同时也有只把重点放在功能训练上而忽视了某些功能障碍与特定的相关肌群无力有直接关系。在治疗过程中,给予适当的渐进式抗阻训练与肌力强化训练,采用肌电生物反馈及功能性电刺激治疗是有益的。痉挛是脑卒中患者另一个重要的表现。痉挛是速度依赖性紧张性牵张反射过度活跃的表现,可以导致肌肉短缩、姿势异常、疼痛和关节挛缩。有效的治疗方案是早期治疗与控制。有效的治疗措施是被动扩大关节活动度,促进关节主动运动,联合应用抗痉挛药物治疗。单一应用抗痉挛药物只能暂时降低肌张力,而不能改善肢体功能。对于局部肌痉挛,肉毒素治疗有明显的改善和提高能力的作用。运动功能障碍是脑卒中患者诸多功能障碍中的主要部分。治疗方法虽然很多,但没有证据表明哪一种方法最有效。在患者病程的不同时期,针对出现的主要问题,综合应用各种方法,适当的训练强度,患者能主动参与,是提高疗效的关键。另外,除运动功能外,患者常伴有其他系统的功能问题,如认知问题、情绪问题、语言交流问题、吞咽问题等。在治疗时应一并考虑,予以处理,才能取得更好的效果。从某种意义上讲,脑卒中康复如同艺术家完成一件雕刻作品的过