中枢神经系统感染讲稿

中枢神经系统感染centralnervoussysteminfection

中枢神经系统（CNS）包括脑和脊髓。引起中枢神经系统感染的病原体有细菌、病毒、真菌、螺旋体及原虫等，最常见的是细菌和病毒。细菌性中枢神经系统感染绝大多数表现为脑膜炎；病毒性中枢神经系统感染既可表现为脑膜炎，也可表现为脑炎和脊髓炎。病原体进入中枢神经系统，引起脑脊髓膜、脑实质炎症等病变。临床出现颅内压增高及脑脊髓膜和脑实质受损的表现：发热、头痛、喷射性呕吐、意识障碍、抽搐；病理反射（脑膜刺激征，锥体束征）阳性；脑脊液变化。不同的病原体引起的临床表现可相似。脑脊液（CSF）检查对中枢神经系统感染的诊断和鉴别诊断非常重要。只要考虑有中枢神经系统感染的可能，就应尽快腰穿，行脑脊液常规、生化和病原学检查。正常脑脊液及化脓性、病毒性和结核（真菌）性改变的比较见表1。需要强调的是，病原学诊断非常重要，明确了病原体才能进一步确诊并进行特效治疗。表1脑脊液检查鉴别表

项目正常化脓性病毒性结核（真菌）性压力(mmH2O)70~180明显升高升高明显升高外观无色透明混浊、米汤样无色透明毛玻璃样WBC(×106/L)0~8多数大于1000多数小于500多数小于500白细胞分类多为淋巴细胞多核细胞占90%以上单核细胞占多数单核细胞占多数蛋白(g/L)0.15~0.45明显增多轻度增多明显增多糖(mmol/L)2.5~4.5明显减少正常减少氯化物(mmol/L)111~128稍降低正常明显减低

需要说明的是，病毒性脑膜炎在病程第1～3天，CSF中白细胞分类也是多核细胞占多数；化脓性脑膜炎早期，CSF中白细胞数未必超过0.5×109/L，另外经过治疗者，CSF可不典型。细菌性脑膜炎发病最初几小时，CSF尚未出现明显变化，而细菌培养可阳性。结核性（包括真菌性）和病毒性脑膜炎，CSF均为非化脓性变化，外观、白细胞数及其分类相同，但前者压力更高，蛋白更高，糖和氯化物减低（注意当时血糖和血氯化物）。病原学诊断（一）细菌和真菌检查

1、涂片最快。取CSF标本，行革兰氏染色（查脑膜炎球菌、链球菌、肺炎球菌等），抗酸染色（查结核杆菌），墨汁染色（查新型隐球菌）。流脑可从瘀斑处取材。2、培养取血和CSF标本，争取早做，以提高阳性率。3、核酸检查如CSF中结核杆菌的核酸（PCR）。（二）病毒检查1、病毒特异性抗体和特异性抗原检测。

2、病毒核酸检查：取血或CSF标本。3、用CSF行动物接种或组织培养分离病毒。

（三）螺旋体检查如钩体病脑膜脑炎型，CSF培养钩端螺旋体。

（四）原虫检查如原发性阿米巴脑膜炎，CSF涂片查阿米巴滋养体；脑型疟血涂片染色查疟原虫。

多种细菌可引起化脓性脑膜炎，尽早尽快行病原学检查非常重要，以便确诊并予特效治疗。化脓性脑膜炎

1、流行性脑脊髓膜炎

简称流脑，是脑膜炎奈瑟菌经呼吸道传播所致的一种最常见的原发性化脓性脑膜炎。多发于冬春季。儿童发病率高。临床表现：突发高热，头痛，呕吐，皮肤黏膜瘀点（此出血性皮疹为本病特点），脑膜刺激征阳性，严重者可有败血症、休克及脑实质损害。血WBC总数及中性粒细胞明显升高；腰穿颅压升高，CSF呈化脓性改变。细菌学检查是确诊的重要方法：（1）涂片刺破皮肤瘀点涂片；CSF离心沉淀涂片。（2）细菌培养取血、CSF标本。本病原菌可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡，故标本采集后应及时送检。病原治疗目前国内外首选青霉素。对青霉素过敏者可选用氯霉素、头孢菌素。疗程3—4周。磺胺类由于耐药菌株增加已很少使用。

2、流感嗜血杆菌脑膜炎

多见于婴幼儿。冬季多见。患儿常有前囟隆起，脑膜刺激征不明显。

3、肺炎链球菌脑膜炎

成人多见，常继发于中耳炎、肺炎、颅脑外伤及手术病人。易复发。

4、金黄色葡萄球菌脑膜炎多继发于皮肤感染或败血症。

5、其他

李斯特菌、链球菌、大肠杆菌、布氏杆菌、炭疽杆菌等亦可引起化脓性脑膜炎。病毒性脑膜炎和脑炎

病毒侵犯机体引起炎症反应，如炎症过程主要在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎；主要累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床特征。大多患者具有病程自限性。临床目前仅有1/3-1/4的患者能确定其致病病毒，其中，80%为肠道病毒，其次为虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等。病理改变大多呈弥漫性分布,但也可在某些脑叶突出,呈相对局限倾向。有些病毒感染可激发机体免疫应答，导致脱髓鞘病理表现。病情轻重差异很大，取决于病变主要是在脑膜或脑实质。一般说来，病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。病毒性脑膜炎的病程大多在1--2周内。病毒性脑炎的病程大多2—3周。多数完全恢复，但少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智能发育迟缓等后遗症。辅助检查主要是脑电图、脑脊液检查及病毒学检查。本病缺乏特异性治疗。由于本病有自限性，急性期正确的支持与对症治疗，是保证病情顺利恢复、降低病死率和致残率的关键。抗病毒药物可用阿昔洛韦和更昔洛韦。

1、流行性乙型脑炎

简称乙脑，国际上称为日本脑炎。是乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病。经蚊虫传播。主要分布在亚洲地区，夏秋季流行。10岁以下儿童多见。临床特征为突发高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性。重者出现中枢性呼吸衰竭，病死率高达20%~50%，可有后遗症。

此病是我国最常见的一种脑炎。有严格的流行季节，北方地区只发生于7、8、9三个月，南方地区提早1个月。与其他病毒感染不同的是血白细胞增高，可达（10~20）×109/L。CSF压力增高，呈病毒性变化。根据血清中乙脑病毒特异性IgM抗体阳性可确诊。目前无特效抗病毒药物，以对症治疗为主，重点把好“三关”：高热、抽搐和呼吸衰竭。

2、单纯疱疹病毒性脑炎（HSVE）在西方国家是致死性脑炎中最常见的一种，在美国居散发性脑炎首位。在日本仅次于流行性乙型脑炎。常年散发，病情严重，病死率高，后遗症多。

单纯疱疹病毒（HSV）分两型：Ⅰ型是唇疱疹和较大儿童及成人HSVE主要病原；Ⅱ型主要引起生殖道疱疹和新生儿全身播散性感染，亦可引起脑炎和脑膜炎，且与宫颈癌的发病有关。95%以上的HSVE病例由Ⅰ型病毒引起。病变可遍及脑实质，特别是颞叶及额叶，呈广泛严重坏死伴弥漫性软化出血（出血性坏死），故患者多有癫痫、精神异常、失语偏瘫等表现。如果患者病前5周内或者病程中伴有皮肤黏膜（如唇、角膜、生殖道黏膜等部位）疱疹有助于诊断。

CSF变化同其他病毒性脑炎，但脑实质坏死出血明显时，可呈红色或黄色。CSF中测到特异性HSV-IgM抗体或双份血清或CSF特异性IgG抗体效价升高4倍以上者诊断意义较大，亦可检测CSF中病毒DNA（PCR）。治疗以综合性措施为主，抗病毒药物可选用Ara-Amp、ACV、干扰素等。

3、森林脑炎又称蜱传脑炎，是黄病毒科蜱传脑炎病毒所引起的CNS急性传染病。野生动物，尤其是野鼠为传染源，蜱为传播媒介。主要临床特征为突起高热，头痛，意识障碍，脑膜刺激征，瘫痪。常有后遗症，病死率高。本病是森林地区自然疫源性疾病，流行于我国东北，俄罗斯远东地区及朝鲜北部林区，多发于春夏季。

与大多数病毒感染不同的是，血白细胞增高达（10~20）×109/L。CSF压力增高，蛋白轻度增加，细胞数在1000×106/L以下，以淋巴细胞为主。确诊依靠发热早期从血液中分离到病毒或检测到血清和CSF中特异性IgM抗体、IgG抗体，后者双份血清（恢复期和发病初期）效价升高4倍以上有诊断意义。治疗以对症治疗为主，急性期可试用干扰素、病毒唑抗病毒治疗。

4、其他病毒肠道病毒（Coxsackie病毒、ECHO病毒、新肠道病毒71型、脊髓灰质炎病毒），流行性腮腺炎，淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒，虫媒病毒，疱疹病毒（单纯疱疹病毒、人类疱疹病毒6型、EB病毒、巨细胞病毒），人类免疫缺陷病毒（HIV），Nipah病毒均可引起中枢神经系统感染。如临床表现为脑膜炎，则多为肠道病毒、流行性腮腺炎病毒引起；如表现为脑炎，则多为单纯疱疹病毒Ⅰ型、乙型脑炎病毒、森林脑炎病毒引起。各种病毒的鉴别诊断主要靠病原学检查，特异性抗原或特异性IgM抗体及病毒核酸检测，流行病学资料和临床特点亦有助于鉴别。

病毒性脑膜炎以发热、头痛和脑膜刺激征为主要临床表现，病程呈自限性，预后大多良好。

肠道病毒是急性无菌性脑膜炎的主要病因，占分离鉴定病原的80%以上。经粪-口途径传播，好发于婴儿和年幼儿童，14岁以下的儿童多见。夏秋季多发。肠道病毒性脑膜炎的病原学诊断有赖于CSF组织培养分离病毒，阳性率65%～75%，亦可检测肠道病毒RNA、特异性IgM抗体。