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文档简介

______________________________________________________________________________________________________________精品资料神经外科质量与安全指标评价定期开展的案例2015年第一季度（针对住院病历质量的PDCA改进）为规范神经外科住院病历的书写，提高病历的质量。针对我科住院病历书写的共性问题，制定了能持续改进兵力质量的措施。现况分析（Analysis）：病历书写由主管医生书写，病房工作量大，致使病历书写内容质量不高，及时性差。病历的内容大段黏贴，但由于其他事情的影响，未能及时修改补充。病历打印后未及时手工签名。上级医生未认真检查病历，出现的缺陷不能及时发现整改。医生对于病历书写规范掌握、理解不足，对终末病历质控要点了解严重不足。各质控员自身对于病历书写的规范掌握不够准确，对病历的质控要点了解不足。住院病历质量原因分析人员对病历书写规范不重视人员对病历书写规范不重视工作态度不认真书写质量差，及时性差无电脑手写签名程序填写不完全漏评估人签名审定筛选不足模板质量不高住院病历质量原因分析质控要点了解不足制度书写规范环境嘈杂信息系统故障多上级医师检查制度落实不够工作量大培训不到位拟定对策（Plan）：参照卫生部颁布的《病历书写基本规范》等的具体要求，完成对各级医生病历书写知识的培训。参照医院的管理制度要求，进一步提高神经外科医生病历书写质量，注重病历质量重点的培训。根据医院每月的终末病历质量扣分的相关数据和扣分关键点，作为质控监控点和改进重点。建立结构化通用高质量模板，明显减轻医生病历书写的压力，减少书写时间，提高书写质量。模板在使用过程中应不断完善，减少漏洞，进一步提高病历书写的质量。科务会上汇报每月的病历质量检查情况及拟改进内容，做好相关的培训、学习，分析仍然存在的问题，群策群力，提出改进建议并落实。科内不定期进行病历检查，重点在病历书写的及时性上，关键扣分点上，及时与主管医生沟通。执行（Do）：不定期组织科室人员学习《病历书写基本规范》等的具体要求，完成对各级医生病历书写知识的培训。科务会上汇报每月的病历质量检查情况及拟改进内容，做好相关的培训、学习，分析仍然存在的问题，群策群力，提出改进建议并落实。上级医生加强对病历的质控，严格把关，及时发现问题，督促下级医生及时整改，避免医疗不良事件的发生。科内不定期进行病历检查，重点在病历书写的及时性上，关键扣分点上，及时与主管医生沟通。检查（Check）：从不定期抽查的病历中，我科的病历书写质量较前好转，但还需持续改进，进一步提高病历的质量。处理（Action）：1、每月组织召开一次科内质控小组讨论会，对前一阶段的工作情况进行总结，分析主要存在的缺陷和原因，采取有效的整改措施进行整改。2、根据医院考核评价

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