2015年度医疗不良事件总结

页脚页脚2015年度医疗安全不良事件成因分析报告为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，减少医疗不良事件的发生，确保患者安全，今年我院医务科护理部共接到医疗安全（不良）事件102件，每百床为18.5件，其中医疗不良事件30件，IV级事件（隐患事件）6件，III级事件（未造成后果事件）10件，II级事件（不良后果事件）10件，I级事件（不良后果事件）4件，护理事件77起件。现将我院2015年度医疗不良事件统计分析报告如下：一、医疗不良事件分类汇总2015年医疗不良事件分类分级汇总表:事件名称分级SI级II级III级IV级医护安全事件11设备仪器使用事件11医疗沟通事件11患者及家属依从性事件11治疗错误事件11医患双方冲突事件11其他事件337518知情同意事件11信息传递错误事件11方法（技术）错误事件134合计41196302.医疗安全不良事件类别分布:

2015年度医疗不良事件分类占比情况■医护安全爭件 ■设备仪器使用爭件■患者及家屋依从性爭件■治疗请误爭件■苴他爭件 ■知恬同意爭件■方法（技术）谱误爭件■医疗沟通爭件■医患双方冲突爭件■信息隹谨诸淇爭件3.医疗安全不良事件科室分布情况2015年医疗不良事件科室分布情况74.2015年度医疗不良事件发生时间特点2015年度医疗不良事件各月上报情况月份例数（件）月份例数（件）1月17月12月28月1

3月69月24月610月15月311月16月412月2合计302015年度医疗不良事件上报情况2015年医疗不良事件各月上报趋势图1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 3月 9月 10月 11月 12月二、2015年护理不良事件分类汇总2015年度护理不良事件汇总情况2015年度护理不良事件分类情况事件名称分级例数（件）0级I级[I级III级IV级V级VI级跌倒/坠床037430017管路滑脱0310100014输液/输血反应08300011用药错误03221008非难免压疮03300006锐器伤0400004医疗材料故障02100003投诉01100002烫伤0200002患者身份识别错误()30()()0()3输液并发症01100002其他03100015合计0224010401772•护理不良事件类别分布如下图：2015年度护理不良事件分类占比情况输教并務征,2,其他,5,6%患者身份识3%别错误，3输教并務征,2,其他,5,6%患者身份识3%别错误，3烫伤，2,3%投诉，2,3%医疗材料故障，3,4%锐器伤，4,5%非难免压疮8%跌倒/坠床，17,22%管路滑脱,18%14,用药错误，&10$输液/输血反应,11,14%口跌倒/坠床□管路滑脱□输液/输血反应□用药借谋■非难免压疮□锐器伤□医疗材料故障□投诉■烫伤□患者身份识别错误□输液并发症□其他3•护理不良事件发生时间特点2015年度护理不良事件各月上报情况月份例数（件）月份例数（件）1月17月72月18月113月29月124月710月105月511月56月1012月6合计772015年护理不良事件各月上报趋势图1月2月 3月 4月5月6月7月8月 9月 10月11月12月页脚页脚三、 经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题：未能严格执行十四项核心制度。不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。医护人员责任心不强工作不认真、服务态度不好。其部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到一切以病人为中心、未能急病人所急、想病人所想。医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症和医务人员本身技能医学知识的学习。四、 针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施：1.严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动。对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施要到位。组织全体医护人员学习《医疗事故处理条例