急危重症病情评估

急危重症的病情评估及观察概述

急危重症的实质是病人的脏器功能衰竭，衰竭的脏器数目越多，病情越危重（两个以上称“多脏衰”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。010206030405脑功能衰竭各种休克肾功能衰竭肝功能衰竭常见急危重症的范畴--“六衰”心功能衰竭肺功能衰竭A.AsphyxiaC.CardiopalmusD.DyingB.Bleeding

C.Coma常见急危重症的范畴有生命危险的急危重症五种表现：特点突发性、不可预测，病情难辨多变时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗

护理人员应具备的素质

要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。

“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录

评判性思维（CriticalThinking）:也译为批判性思维，是由20世纪30年代德国法兰克福学派创立一种批判性理论和思维方式。运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。思维模式——评判性思维主动的思考活动审慎开放，博采众长批判性思维质疑、反思的过程

具有创造性思维的特性提高护士评判性思维能力病情评估

原则：评估患者，判断有无生命危险无论是否能即刻作出临床诊断，最重要的是评估疾病的严重程度根据病情采取相应的护理措施持续观察病情变化，重复评估治疗效果病情评估内容：气道（Airway）呼吸（Breathing）循环（Circulation）神志状况（Disability）暴露患者（Exposure）(Airwayassessment)颜色意识状态胸廓运动辅助呼吸肌运动气道评估呼吸评估

呼吸频率气流运动(Breathingassessment)循环评估

心率血压尿量毛细血管再充盈末梢温度末梢颜色（Circulationassessment）神志

瞳孔意识清醒程度(AVPU)A(awake): 清醒V(verbalresponse):有言语应答P(painfulresponse):疼痛刺激有反应U

(unresponsive):无反应（Disability）全身检查

去掉全身衣服，彻底检查

防止低体温

(Exposure)病情观察的方法直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法(视、触、扣、听、嗅）

病情观察的方法间接观察法：

1、通过与医生、家属的交流及相关书面资料获得病情信息；2、借助仪器获得疾病信息。病情观察的内容生命体征神志尿量瞳孔皮肤黏膜心电监测、血氧饱合度CVP血糖、血电解质心理状态，特殊检查或药物治疗的观察等体温（bodytemperature）正常范围判断低热，中度热，高热，超高热如何正确识别发热：（热程、程度、热型）把握合理尺度

——什么时候需要处理？呼吸音气道梗阻>40次/分<8次/分

胸廓运动01频率、节律、深度0204050603呼吸（Breathing）危险间歇脉、脉搏短绌脉搏弱或无法触及小于60次/分或大于140次/分脉率脉律强弱脉搏（pulse）血压（Bloodpressure）血压：血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。收缩压＜100mmHg或平均动脉压（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）＜70mmHg，即应考虑休克的可能性。无创血压有“正常化趋势”。警惕交感兴奋所致的血压“正常”。

=0.5提示正常=1轻度休克，失血量20%-30%>1提示休克>2重度休克，失血量>50%>1.5严重休克，失血量30%-50%休克指数：心率/收缩压浅度昏迷（无睁眼反应）中度昏迷（无应答反应）深度昏迷（无任何反应）神志（Consciousness）各种急危重症的晚期都会出现昏迷神志（Consciousness）脑疝病情变化大出血前烦躁不安休克昏迷前神志（Consciousness）烦躁——死亡的危险信号

大小直径约2-5mm，瞳孔散大固定见于死亡患者，缩小多见于有机磷农药中毒一大一小常提示脑疝形成光反射迟钝提示神经系统损伤瞳孔（pupil）

瞳孔对光反射对称性小于17ml/h或400ml/24h小于100ml/24h或12小时无尿，提示休克或急性肾衰竭大于30ml/h正常少尿无尿尿量（Urinevolume）休克黄疸缺氧DIC皮肤苍白/四肢湿冷皮肤黏膜黄染

皮肤甲床口唇紫绀皮肤粘膜广泛出血皮肤黏膜（skin）心电监测的意义12345主要的观察指标常见的危险性心律失常影响心电监测的因素如何提高心电监测的准确性心电监测无脉性室速室颤电机械分离心室停博脉搏血氧饱和度的监测监测的意义:反应患者氧合以及心率情况