室性心律失常的处理

室性心律失常的处理金华广福医院李光军室性心律失常的处理对策积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素。尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态。积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发或降低猝死率。室性心律失常病情评估

是否需要对心律失常本身进行治疗，主要依据对心律失常危害性的估计。可从以下三方面进行评估：

1.血流动力学影响；

2.是否有引起更严重心律失常的可能性；

3.心律失常持续时间和心功能状态。持续室性心动过速的原因持续性单形VT

与室壁运动异常有关：MI，扩张型心肌病，右室发育不良，心肌肿瘤，先心术后，硬皮病。

正常心功能：特发性VT，BBR，地高辛中毒，电解质紊乱。多形VT

QT延长：获得性和先天性长QT

正常QT：AMI，急性心肌炎，由单形VT转变而来，肥厚性心肌病，扩张型心肌病，主狭等。心室扑动极快单形VT，严重心肌缺血，高K，药物，特发性室颤，BrugadaSyn等。

室性心律失常的处理方法

1、药物法

2、非药物法(电复律，，AICD，RFCA及外科手术)

室性心律失常急诊处理

室性心动过速

1.首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍。

2.基本处理包括:

面罩高流量给氧,开放静脉；评价心脑血管情况（意识状况、收缩压是否低于90mmHg、是否有少尿、心绞痛、肺水肿）；监测氧饱和度，心电监护,准备除颤。持续单形性VT(或诊断不明的宽QRS心动过速)终止发作的处理流程普罗帕酮(Ⅲ-A)Amino150mg（10min）1mg/min×6h/0.5mg/min×18hVT与SVT伴差传的鉴别（Brugada流程图）所有胸导均无RS形VTR-S>100msVT房室分离

VT符合室速图形特征

VT

SVT伴差传BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的

QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现利用aVR导联诊断室速新流程准确率为91.5%，敏感性为96.5%，特异性为75%多形性室性心动过速处理流程获得性LQTs多形室速的处理流程

急性心梗室性心律失常的认识和处理室性早搏：现认为它预示VT/VF的敏感性、特异性都不强。加速性室自主节律：基本不恶化成VT/VF，原则上不治疗。非持续性室速持续性单形性室速多形性室速急性心梗室速处理方法补钾、补镁：K+维持在4.1-4.5mH/L，Mg2+在2.0mM/L，适用于--室性早搏，nSVT，SVT，多形VT早期选用-阻滞剂胺碘酮：负荷量150mg，维持量1.0mg/minX6h，维持量0.5mg/min利多卡因:负荷量1.0-1.5mg/kg5-10min，维持量1-4mg/min同步或非同步电复律—血流动力学，VT形态和频率血流动力学稳定预防性应用利多卡因？不需要预防性使用1.治疗预警性心律失常与降低VF发生率无关。2.血K+、Mg2+分别维持在4.5、2.0mM/L以上，及血运重建优于预防性抗心律失常药物应用。3.发生VF后立即采用电除颤，死亡率反低于预防性用药者。心力衰竭室性心律失常的处理全面抗心衰治疗1.冠心病者-血运重建2.ACEI治疗3.B-Block治疗4.利尿剂，监测电解质抗心律失常措施1.猝死高危、EF<0.35，ICD2.心功能Ⅳ级、EF<0.2，胺碘酮3.无心律失常者，不主张预防性治疗 心衰时抗心律失常药物的选择药物适应症评价B-Block1.持续或非持续性室性心律失常（Ⅱa-C级）2.所有心衰（ⅠA级），可降低心脏性猝死率胺碘酮1.严重、症状性VT，可作为首选药物（Ⅱb-B级）2.安装ICD患者以减少放电（Ⅱa-C级）。生存终点呈中性作用Ⅰ类抗心律失常药应避免使用（Ⅲ-B级）可促发致命性室性心律失常，增加死亡率抗心律失常药物的使用5mg(1-2mg/min,IV)间隔5分钟5mg(1-2mg/min,IV)5mg(1-2mg/min,IV)间隔5分钟倍他乐克注射液静注抗心律失常药物的方法和特点异搏定心律平腺苷柯达隆利多卡因硫酸镁合心爽艾司洛尔剂量5—10mg1－1.5mg/k6-12mg3mg/k50-100mg1-2g10—15mg0.5mg//k给药时间（min)5-10

5-10Bolus5—105

1—2

5-101间隔时间(min)30102—35—105--10------------------起效时间

8min8min10—30S15----30min2H后下降15—30min-------30min4min若无效，再给负荷，以较高量维持维持量--0.1mg/min1—1.5mg/min----0.5—1mg/min1—4mg/min1—4g/H10—15mg/H50---300µg/kg/min总量<15mg350mg<18mg(Si)<1200mg(24h)<300mg/h

4g------------付作用++++++----

0+--++

0+++室性心律失常患者的长期处理和猝死预防

RFCAICD室性心律失常RFCA指证1I类

1.具有低SCD风险的持续性单形性VT。

2.消融治疗适用于束支折返性VT。

3.消融治疗可做为ICD植入后因频发持续性VT而发生电击。

室性心律失常RFCA指证2IIa类

1.低SCD风险的症状性非持续性单形性VT。（证据级别：C）

2.低SCD风险的频发症状性单形性室性早搏，但药物治疗效果差、不能耐受或不愿接受长期药物治疗的患者。（证据级别：C）

室性心律失常RFCA指证3IIb类

1.对总是由相同形态的室性早搏诱发的室性心律失常风暴患者，可以考虑对浦肯野纤维电位进行消融。（证据级别：C）

2.对频发的无症状性室性早搏患者，可以考虑进行消融以避免或治疗心动过速诱发的心肌病。（证据级别：C）

室性早搏先前的认识既往的认识上世纪80-90年代的研究显示：心脏结构及功能正常的频发（每24小时多于1000次）室早，随访10年无危害（同健康无室早人群一样）。

结论：功能性室性早搏是“良性”的，无需特殊处理。

Kennedy(NEnglJMed1985;312;193-7)Gaita(JAmCollCardiol2001;38;364-70有研究发现，正常心脏的频发室早“并非完全是良性的”目前的认识在2分钟的静息心电图或1小时的心电监护上发现频发室早的患者在随访的4-7.5年中全因死亡率、心血管死亡率及猝死发生率均增高。AbdallaSHetal.AmJCardio1987;60:1036-43BlklnnaMetal.AnIntemMed1992;117:990-6运动中或运动后出现频发室早者预后更差Jouvenetal.NEJM2000;Frolkisetal.NEJM2003;Partingtonetal.AHJ2003;Moraretal,JAMA2003;Deweyetal.ArchIntemMed2008;EckartETal.AnIntemMed2008Long-termoutcomeinasymptomaticmenwithexercise-inducedprematureventriculardepolarizations

138名受试者，因运动诱发的平均室早个数占所有心搏的10%，随访23年结果显示心血管死亡风险增加2.5倍JouvenX,ZureikM,DesnosM,CourbonD,DucimetièreP.NEnglJMed.2000Sep21;343(12):826-33.Ventricularectopyafterexerciseasapredictorofdeath

589例在运动后发生频发室早者（>7PVC/min）随访5.3年结果发现死亡率增加50%ShahAP,RubinSA.NEnglJMed.2003Jun5;348(23):2357-9;Frequentprematureventricularcomplexesoriginatingfromtherightventricularoutflowtractareassociatedwithleftventriculardysfunction入选108例左室功能正常的无器质性心脏病患者均为右室流出道室早患者>10VPBs/小时随访5年Frequentprematureventricularcomplexesoriginatingfromtherightventricularoutflowtractareassociatedwithleftventriculardysfunction<1000VPBs/24hours（24例）