省市新农合医保课件

省、市、新农合医保政策柯飞良2015年12月16日省医保省医保结算前准备：省职工医保人员应先到省医保中心办理生育医疗登记手续（核实条例符合者方可办理），需住院分娩时应携带好生育医疗登记表与医保卡、住院单一起于收费处办理住院手续。省医保省医保补偿结算流程悉知：初诊时持医保卡到导医处登记、购买病历收费处挂号医生处诊病持医保卡到收费窗口结算取药、化验、检查等就诊结束需住院的患者持医生开具的住院通知单、医保卡、身份证到收费处办理入院手续（患者需在入院三个工作日内携带身份证、医保卡到收费处办理医保登记，过期无效，将无法办理医保报销）出院结算如需返回参保地报销的患者，我院可以提供以下报销材料：（均需公章）：出院小结（医生）住院汇总清单（收费窗口）发票（收费窗口）长短期医嘱复印件（住院医生或者病案室）省医保一、福州市省本级医保A.生育保险：实行按单病种付费结算，结算方式如下：顺产：2500元/例剖宫产5000元/例B.基本医疗保险：除生育保险病种外，其他病种均按基本医疗，且按实结算。二、福州市省本级全省联网医保A.异地生育保险：除厦门地区可以在我院刷卡走基本医疗保险进行结算；其他地区均按自费结算后，持报销材料返回至当地医保中心进行报销结算（门诊不享受保险结算）。B.异地基本医疗保险：1、在职人员：门诊均不可享受异地补偿，按自费挂号结算；住院可按基本医疗刷卡进行补偿结算。2、异地退休安置人员：门诊和住院均可以按基本医疗保险进行刷卡补偿结算。市医保市医保生育参保对象：符合国家计划生育规定，且连续缴满12个月（含第12个月当月）的参保人员方可享受市医保生育补偿。市医保补偿结算流程：（同省医保流程）市医保一、在我院市医保可适用的范围

仓山、晋安、台江、鼓楼、马尾二、市医保生育对1、生育保险门诊生育保险的门诊结算：参保女职工享受1000元产前检查费。产前检查费及生育津贴在分娩后第4个月发放；在定点医院不得刷医保卡进行结算报销（到医保局进行办理手续）市医保2、生育保险住院生育保险其实就是参保女职工的住院分娩，凡符合医疗“三目录”（即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准）的医疗费用在以下定额内按实结算，超过的按定额结算：

单胎顺产2500元难产（包括多胎）3300元剖宫产5300元流产（引产）2000元超出定额部分由定点医疗机构向参保人员收取。

参保女职工分娩时有下列合并症、并发症的，在胎儿分娩出14天（含14天）以内按实结算：子痫、高血压、糖尿病、肝损伤、心脏病、羊水栓塞、产后大出血、产后低蛋白血症、系统性红斑狼疮、血小板减少症、子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿剔除术。应积极探索住院分娩单病种结算，及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续。凡胎儿分娩出14天（含14天）以上仍需要治疗的，医疗费用由基本医疗保险基金支付。三、市医保基本医疗对象（1）妇科门诊年度内参保人员在定点医疗机构进行普通门诊就诊应符合基本医疗保险目录范围内的医疗费用，按以下标准进行支付：

1、1500元以下（含1500元）的部分，由个人帐户部分，个人帐户不足支付时由个人现金支付；2、1500元以上、6000元以下（含6000元）的部分，由统筹基金按以下比例支付：一、在职人员在定点医疗机构按60%，其中在定点社区医疗机构按65%；二、退休人员在定点医疗按70%；其中在定点社区医疗机构按75%。市医保市医保

（2）住院妇科年度内首次住院医疗费用由统筹基金支付的起付标准为：三级定点医疗机构800元，二级及其以下定点医疗为600元。年度内多次住院每次递减200元直至降至零止。年度内统筹基金最高支付限额为10万元。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。市医保（3）城镇职工基本医疗保险个人负担比例表市医保四、城镇居民医疗保险居民医疗保险医疗保障待遇指门诊大病医疗保险和住院医疗保险。居民医疗保险首次住院在结算年度内（1月1日至12月31日）医保费用6万元（含起付标准、医保目录内医疗费个人负担部分以内的，医保基金起付标准和支付比例按以下标准支付：市医保

（城镇居民医疗保险住院报销比例）五、城镇居民医保生育保险

符合我省计划生育规定的城镇参保居民在生育医疗费用，医保统筹基金最高支付限额为每人800元。市医保六、手工结算正常情况下，参保女职工持社会保障卡（市民卡）、计划生育服务证即可在定点医院即时刷卡结算住院生育（含分娩、流产、引产）费用。但有以下情形的，需至医保中心办理手工结算:1、因急诊或抢救导致未刷卡结算生育费用的；2、参保男职工未就业配偶住院生育的；3、在门诊流产或引产的；4、在福州市辖区外医院生育的。（1）手工结算时间

分娩费用应在分娩之日起12个月内结算；流产、引产应在术后6个月内结算。市医保（2）手工结算需提供材料

1、住院生育应提供：社会保障卡、计划生育服务证原件及复印件、本人农行账号、住院生育费用发票原件、费用汇总清单、住院医嘱单（含长、短期）、出院小结、《福州市生育保险待遇申报表》（单位盖章）；住院流产、引产应补充提供：门诊病历原件、复印件；男职工未就业配偶还应补充提供：男方身份证原件、复印件，结婚证原件、复印件；福州市辖区外生育的事先应填写《福州市生育保险待遇申报表》（单位盖章），并提供社会保障卡、计划生育服务证原件及复印件向医保中心办理备案。

2、门诊流产或门诊引产应提供：社会保障卡、计划生育服务证原件及复印件、本人农行账号、门诊费用发票原件、费用清单，门诊病历原件、复印件。以上医院出具的材料除门诊病历外均需加盖医院公章。新农合一、在我院新农合医保可适用的范围包括仓山、晋安、马尾、长乐、闽侯、连江、永泰、闽清、罗源、福清只可用于住院，平潭不可用）二、新农合结算流程

（一）办理住院登记（1）审核参合身份：住院科室通知患者在住院后3—5天内提供（住院时间不足3—5天的应在出院前）社保卡（或合作医疗证）、身份证等材料，核实患者的参合身份，如实填写《福建省新型农村合作医疗参合人员身份校对表》（2）登记入院信息：入院登记处工作人员在患者入院后3—5天内（住院时间不足3—5天的应在出院前）完成住院信息登记，并上传新农合信息管理系统。新农合（二）办理出院结算（1）生育参合对象必须持我院提供的出院小结、住院清单、发票、长短期医嘱复印件、《福建省新型农村合作医疗参合人员身份校对表》，到回当地新农合中心报销。（2）即时结报的参合患者应提供如下材料：1、出院参合患者提交的本人社保卡（或合作医疗证）、身份证（儿童提供户口薄，新生儿提供《出生医学证明》）复印件。2、《福建省新型农村合作医疗参合人员身份校对表》原件；3、患者出院小结原件。4、如由代理人办理的，需同时提供代理人身份证复印件及患者出具的《授权委托书》原件。5、《新农合参合人员住院费用结算表》原件（医院付款人、审核人与申请报销的当事人应一并在相应栏目上签字确认。新农合三、新农合报销比例

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