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文档简介

1/1医院委托个人参加医疗事故鉴定委托书

我国的医学科学发展越来越先进，医疗技术越来越完善，但因各种因素造成的医疗事故仍然时有发生。为了正确处理医疗事故，保护患者的'合法权益，《医疗事故处理条例》中对医疗事故赔偿项目和标准做了较为详细的规定，但医疗事故鉴定委托书怎么书写呢?请看聘才xx整理的范本吧!

医疗事故鉴定需要提交材料

1、医疗事故鉴定陈述书(包括患者姓名、年龄、住址、就医经过、鉴定理由、签名、手印),向浙江省医学会提出申请(5份);

2、患者及代理人身份证复印件、代理人委托书、死者户口本;

3、门诊、住院病历及报告单及复印件;

4、鉴定费4000元;

5、患者方联系电话

申请鉴定人

患者

情况

姓名

性别

年龄

病案号

单位

联系电话

住址

身份证号

邮编

就诊科别

患者

代理人

姓名

与患者关系

联系电话

单位

证件号

医疗机构情况

名称

法人代表

电话

机构代码

地址

邮编

医疗机构

代理人

姓名

与机构关系

联系电话

单位

证件号

就（患者）与（医疗机构）之间的医患

纠纷，经双方协商，共同要求委托医学会进行医疗事故技术鉴定。有关医

疗经过、争议要点、鉴定要求、答辩材料等另附。

患方签字：医疗机构：（盖章）

医方签字：

年月日年月日

医疗事故技术鉴定委托书

（患方）

委托人委托代理人,姓,名

工作单位

个人证件名称

身份证

号，码

与患者

关，系

联系电话①②患，者姓，名

性别

年龄

职业

民族

身份证

号，码

就，诊科，别

病案号

工作单位

现住址

联系

电话

邮政

编

码

所，涉医疗机构机，构名，称

法人代

表姓名

委托鉴定事由（简要医疗经过、争议要点、鉴定要求等）

委

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