中西医结合诊疗方案

四川省中西医结合医院肺癌诊疗常规（2010年版）原发性支气管肺癌（简称肺癌）：是指发生于各级支气管上皮细胞及肺泡上皮细胞的恶性肿瘤。病因主要与吸烟、空气污染、电离辐射等相关，临床以咳嗽、咯血、胸痛、气促、发热，以及淋巴结或脏器转移所致的相应临床症状为主要表现。肺癌起病隐匿，早期易漏诊，易复发与转移，预后差。肺癌属于中医"咳嗽〃"咯血〃"胸痛〃、"肺积〃、"息贲〃"痞癖〃、"肺痈〃等疾病范畴。一、 诊断：参照《临床诊疗指南.肿瘤分册》（中华医学会编著）第1版进行诊断。二、 分期：（参照UICC（2009，第七版）TNM分期）TX：未发现原发肿瘤，或许经过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。T0：无原发肿瘤的证据。Tis:原位癌。T1：肿瘤最大径＜3cm，四周包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。T1a:肿瘤最大径＜2cm，T1b:肿瘤最大径＞2cm，＜3cm。T2:肿瘤最大径＞3cm，＜7cm；侵及主支气管，但距隆突2cm以外；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或许局部肺不张，不包括全肺不张。契合以上任何一个条件即归为T2。T2a:肿瘤最大径＞3cm，＜5cm，T2b:肿瘤最大径＞5cm,《7cm。T3:肿瘤最大径＞7cm;直接进犯以下任何一个器官，包括：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包；距隆突＜2cm（不罕见的表浅分散型肿瘤，不管体积大小，进犯限于支气管壁时，虽能够进犯主支气管，仍为T1），但未侵及隆突；全肺肺不张肺炎；同一肺叶呈现孤立性癌结节。契合以上任何一个条件即归为T3。T4：无论大小，侵及以下任何一个器官，包括:纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体；同侧不同肺叶内孤立癌结节。N分期：NX：区域淋巴结无法评价。N0：无区域淋巴结转移。N1：同侧支气管四周及（或）同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移，包括直接进犯而累及的。N2:同侧纵隔内及（或）隆突下淋巴结转移。N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。M分期：MX：远处转移不能被断定。M0：没有远处转移。M1:远处转移。M1a:胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶呈现癌结节（许多肺癌胸腔积液是由肿瘤惹起的，多数患者胸液屡次细胞学反省阴性，既不是血性也不是渗液，假如各种要素和临床判别以为渗液和肿瘤有关，那么不应该把胸腔积液思索入分期的要素内，病人仍应分为T1〜3）。M1b:肺及胸膜外的远处转移。临床分期0期：TisN0M0IA期：T1a〜1bN0M0IB期：T2aN0M0IlA期：T2bN0M0：T1a〜1bN1M0：T2aN1M0IlB期：T2bN1M0：T3N0M0IHA期：T4N0〜1M0：T3N1M0：T1〜3N2M0BB期：T4N2M0：任何T分期N3M0三、治疗原则1、 小细胞肺癌：局限期：先做化疗和放射治疗，效果好者有选择地行手术（辅助手术），之后再行化疗；病变为周围型、分期为T1-2N0-1患者可先行根治性手术治疗，再予联合化疗方案治疗4〜6周期。中药及免疫治疗贯彻始终。广泛期：病人先做化疗和中医药治疗，可选择性加用放疗。2、 非小细胞肺癌：I期：IA期：首选肺叶切除，术后配合中医药治疗，不愿或不宜手术者，行放、化疗联合中医药治疗；IB期：首选手术，术后行辅助化疗及中医药治疗，不愿或不宜手术者，行放、化疗联合中医药治疗；U期：行肺叶切除及肺门淋巴结清扫，术后行放疗、化疗、免疫及中医药综合治疗；肺门淋巴结转移明显，手术有困难者可先做术前放疗或化疗，再行手术，术后行放疗、化疗、免疫及中医药综合治疗；B期：能手术者：新辅助化疗+手术治疗+中医药治疗，或手术治疗+辅助化疗+中医药治疗；不能手术者：以化、放疗为主，联合中医药治疗，治疗后肿块明显缩小有手术指征者，行手术切除，再予化、放疗，行放疗、化疗、免疫及中医药综合治疗；IV期：以中医药治疗为主，放、化疗为辅，或以中医药联合化、放疗。临床上需结合肺癌的分期，肿瘤细胞的生物学特性以及患者的机体情况，制定出个体化综合治疗方案。四、西医治疗1常用化疗方案（1）对小细胞肺癌有效率超过30%的药物有IFO、PCZ、VM-26、CBP、E-ADM、VP-16、VCR、VLB、HN2、CTX、topotecan及紫杉类等。业已证明联合化疗，其疗效优于单药治疗。方案1COME方案CTX800〜1200mg，静脉注射，第1、8天；VCR1〜2mg，静脉注射，第1、8天；MTX10〜20mg，静脉注射或肌内注射，第3、5、10、12天；VP-16100mg，静脉滴注，第3〜7天,3周为1周期，3周期为1疗程。方案2EP方案VP-16100mg，静脉滴注，第1〜5天；DDP30mg/m2，静脉滴注，第1〜5天；DDP30mg/m2,静脉滴注，第1〜3天，3周为1周期，3周期为1疗程。方案3CE方案CBP300mg，静脉滴注，第1天；VP-16100mg，静脉滴注，第3〜7天，3〜4周为1周期，3周期为1疗程。方案4CAV方案CTX1000mg，静脉注射，第1、8天；ADM45mg/m2，静脉注射，第1天；VCR2mg，静脉注射，第1、8天，3周为1周期，3周期为1疗程。方案5CPE方案CBP300mg，静脉滴注，第1天；紫杉醇135mg/m2，静脉滴注，第1天；VP-1650mg，口服，第1〜10天，3周期为1周期，4周期为1疗程。方案6Topotecan+DDP方案Topotecan1.25mg/m2,静脉滴注，第1~5天；DDP50mg/m2,静脉滴注，第5天，3周为1周期，3周期为1疗程。以上CAV和EP、CEP方案交替应用可互不交叉耐药以提高疗效。对复发性小细胞肺癌可口服鬼臼乙叉甙胶囊，选用VIP方案。方案7VIP方案VP-1675mg/m2,静脉滴注，第1〜4天；DDP20mg/m2，静脉滴注，第1〜4天；IFO1.2mg/m2，静脉滴注，第1〜4天，3周为1周期，3〜4周期为1疗程。以上方案治疗小细胞肺癌时。可同时口服CCNU或MeCCNUo（2）对非小细胞肺癌比较有效的药物有DDP、IFO、VLB、紫杉类，CPT-11（伊立替康）、MMC、gemcitabine（健择、吉西他滨）等。常用方案CAP、MVP、NP、TC及GP等。方案1NP方案NVB30mg/m2，静脉滴注，第1、8天；DDP120mg/m2，静脉滴注，第1天,3周为1周期，3周期为1疗程。或NVB25mg/m2，静脉滴注，第1、8、15天；DDP60〜80mg/m2，静脉滴注，第1天，4周为1周期，3周期为1疗程。方案2CAP方案CTX400mg/m2，静脉注射，第1天；ADM40mg/m2，静脉注射，第1天；DDP40mg/m2，静脉滴注，第1天，4周为1周期，3周期为1疗程。方案3MVP方案MMC8mg/m2，静脉注射，第1天；VDS3mg/m2，静脉注射，第1、8天；DDP50mg/m2,静脉滴注，第3〜4天，3周为1周期，3周期为1疗程。方案4TC方案紫杉醇135mg/m2，静脉滴注，第1天；CBP300mg/m2，静脉滴注，第1天，3周为1周期，3周期为1疗程。方案5TI方案紫杉醇175mg/m2，静脉滴注，第1天；IFO1.2g/m2，静脉滴注，第2〜4天，4周为1周期，3周期为1疗程。方案6CPT-11+PDDCPT-1130〜70mg/m2，静脉滴注，第1、8、15天；DDP50mg/m2，静脉滴注，第1天，3周为1周期，3周期为1疗程。方案7紫杉特尔+DDP或CBP方案紫杉特尔75mg/m2，静脉滴注，第1天；DDP75mg/m2，静脉滴注，第1天；或CBP300mg/m2,静脉滴注，第1天，3周为1周期，3周期为1疗程。此方案优于其他方案，2年生存率高，副应用减少，生活质量得到改善。方案8GP方案健择1g/m2，静脉滴注，第1、8、15天；DDP80〜100mg/m2，静脉滴注，第2天，3周为1周期，3周期为1疗程。五、中医治疗1中医辩证汤药气滞血瘀适用范围：咳嗽不畅，胸闷气紧，胸痛固定，如锥如刺，大便干结，或痰血暗红，口唇紫暗，舌质紫暗.或有瘀斑，苔薄、脉弦或涩等气滞血瘀证。多见于肺癌早、中期未手术的患者。治法：行气活血，解毒散结。代表方剂：血府逐瘀汤冲服虫草参七胶囊(院内制剂)。常用药物：桃仁，红花，生地，川芎，赤芍，当归，川牛膝，桔梗，柴胡，枳壳，甘草等使用方法：上药水煎剂冲服虫草参七胶囊0.6g，tid，每日1剂，7天为1个疗程，连服3-4个疗程。（2） 气虚痰湿适用范围：咳嗽，痰多，气憋，胸闷胸痛，神疲乏力，纳呆便澹，舌质淡胖，或边有齿印、舌苔白腻，脉濡缓或濡滑等气虚痰湿证：，常见于不能手术肺癌及其术后、化疗后复发者。治法健脾化痰，解毒散结。代表方剂：六君子汤冲服强尔双仙胶囊（院内制剂）。常用药物：党参、白术、茯苓、制半夏、陈皮、甘草等。使用方法：上药水煎剂冲服强尔双仙胶囊（0.8g,tid），每日1剂，7天为1个疗程，连服3-4个疗程。（3） 阴虚热毒适用范围：咳嗽，无痰或少痰，或痰中带血，胸闷气促，心烦寐差，口干，大便干结，低热盗汗，舌质红，苔薄黄，或花剥，或光绛无苔，脉细数阴虚热毒证，常见于晚期肺癌衰竭伴感染的病人。治法：养阴清热，解毒散结。代表方剂：沙参麦冬汤合五味消毒饮冲服虫草参七胶囊（本院制剂）。常用药物：药用北沙参，麦冬，扁豆，桑叶，玉竹，花粉，甘草，银花，野菊花，紫花地丁，紫背天葵子，蒲公英、野兰养等。使用方法：上药水煎剂冲服虫草参七胶囊（0.6g,tid），每日1剂，7天为1个疗程，连服3-4个疗程。（4）气阴两虚适用范围：咳嗽，痰少，或痰稀而粘，或痰中带血，咳声低弱，气短喘促，神疲乏力，面色白，恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质红或淡红，边有齿印，苔薄，脉细弱。常见于晚期肺癌患者、放化疗后的患者。治法：益气养阴，解毒散结。代表方剂：生脉散加味冲服虫草紫参胶囊（本院制剂）。常用药物：人参，麦冬，五味子，黄芪，北沙参，花粉，玉竹，白术，茯苓，生苡仁，甘草等。使用方法：上药煎剂冲服虫草紫参胶囊（0.6g,tid），每日1剂，7天为1个疗程，连服3-4个疗程。（5）痰瘀互结、气血失和适用范围：咳嗽咳痰，痰白粘稠，或黄粘痰，喘闷胸痛，舌质暗红或紫暗，苔白腻或黄厚腻，脉弦滑或滑数为主，多见于肺癌早、中期未手术的患者。治法：化痰散结，行气活血。代表方剂：扶正抗癌汤冲服虫草紫参胶囊（院内制剂）。常用药物：人参、白术、茯苓、黄芪、麦冬、制半夏、胆南星、野兰养、白果，川芎，赤芍，当归、生苡仁等。使用方法：上药水煎剂冲服虫草紫参胶囊（本院制剂）（0.6g,tid），每日1剂，7天为1个疗程，连服3-4个疗程。2、口服中成药：（1） 康力欣胶囊：扶正祛邪，软坚散结。用法：3片/次，每日3次。（2） 平消胶囊：活血化瘀，散结止痛，清热解毒。用法：4粒/次，每日3次。（3） 参莲胶囊：扶正祛邪、活血化淤、止痛散结、清热解毒。用法：6粒/次，每日3次。（4） 鸦胆子口服液：用法：20ml/次，每日3次。（5） 消癌平片：用法：8片/次，每日3次。（6） 复方斑螯胶囊：破血消瘀，攻毒散结。用法：3粒/次，每日2次。（7） 参一胶囊：用法：2粒/次，每日2次。3、静滴中成药：（1） 参芪扶正注射液：扶正固本，益气补虚，减毒增效，提高免疫。治疗放化疗后免疫低下，白细胞下降。用法：250ml，静滴，每日1次。（2） 参麦注射液：益气固脱，养阴生津。用于肠癌休克，放化疗后虚弱、白细胞减少等。用法：60〜100ml加入生理盐水或葡萄糖注射液，静滴，每日1次。（3） 参附注射液：回阳救逆，益气固脱。用于肠癌阳气暴脱之厥证，休克，恶病质等。用法：60〜100ml加入生理盐水或葡萄糖注射液，静滴，每日1次。（4）华蟾素注射液：用法：20〜40ml，加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注，每日1次。（5） 鸦胆子油乳针剂：用法：20〜30ml，加入0.9%生理盐水，静脉滴注，每日1次。（6） 康艾注射液：益气扶正，增强免疫。用于气虚邪盛的肠癌患者。用法：40〜60ml，加入生理盐水或葡萄糖注射液，静脉滴注，每日1次。（7） 爱迪注射液：用法：40〜80ml，加入生理盐水，静脉滴注，每日1次。28天为1疗程。（8） 康莱特注射液：健脾祛湿。用法：100ml/次，静脉滴注。（6） 黄芪注射液：益气扶正。用法：20〜60ml，加入生理盐水或葡萄糖注射液，静滴，每日1次。（7） 消癌平注射液：用法：20〜60ml，加入生理盐水或葡萄糖注射液，静滴，每日1次。4、针灸治疗:针刺治疗：主穴：肺俞、中府、太渊、风门、心俞、大宗、膏肓、尺泽、膻中、背部压痛点。配穴：列缺、内关、足三里。耳穴：上肺、下肺、心、大肠。使用方法：采取迎随补泻法，“虚则补之，实则泻之〃。得气后留针30分钟，每日一次，10次1疗程。适应范围：各型肺癌。术后肺脾气虚，胸痛乏力。取穴：合谷、足三里、肝象、脾象、胃象、膏肓象。使用方法：每日或隔日一次针刺穴，补法，用每次得气后运针5分钟，留针30分钟，10次为一疗程。气滞血瘀型：取穴：内关、中脘、足三里、合谷、曲池、手三里、胃区阿是穴。使用方法：针刺得气后提插捻转，症属实热者，宜泻法，刺浅而不留，出针宜快；证属虚寒者，宜补法，刺较深而久留，出针宜慢，留针30分钟，隔日针刺一次。放、化疗后骨髓造血抑制所致气血亏虚者。取穴：足三里、三阴交、大椎、血海、肝俞、脾俞、肾俞、膈俞等穴，以振奋阳气，化生气血。艾条温灸每穴15〜30分钟。5、外治法：蟾酥膏：由蟾酥、细辛等组成。具有活血化瘀，消肿止痛之功效。适用范围：各型肺癌伴肝癌转移、骨转移等引起的癌性疼痛。使用方法：用前先清洗局部皮肤，再将橡胶膏药揭开贴患处，每1—2天换药一次。（2） 中药外敷：如西黄丸、小金丸。适应症：胰腺癌的各种转移病灶。使用方法：醋或者酒调外敷，隔日1次，疗程1月。（3） 雄蟾膏：由雄黄、蟾蜍、干姜、黄药子、山慈菇、露蜂房、冰片、大黄等组成。适用范围：用于肺癌属瘀毒内结型，或胃脘疼痛者。使用方法：上药共研细末和匀。每次取上药末30g，用香油调匀，外敷脐部。（4） 穴位贴敷：硼散或者中药散剂（冰片、蟾酥、蚤休等）。使用方法：贴敷阿是穴。每隔1〜2日更换1次，5次为1个疗程，连用3-4个疗程。适用范围：肺癌疼痛。（5） 穴位贴敷：逐水祛饮，治疗胸水实证。使用方法：大戟、芫花、甘遂，各等分，共打粉，过80目筛，温水调糊状，敷神阙穴；另取甘草等分，打粉，过80目筛，温水调糊状，外敷上药粉外周。每日一次，每次持续12小时。（6） 消瘴膏：由生川乌、阿魏、三棱等组成。使用方法：制成膏剂，用时推于膏药纸上贴敷胸背等处，每隔3〜4日更换1次，5次为1个疗程，连服3-4个疗程。适用范围：肺癌偏气虚、阳虚型，多与汤剂合用。6、免疫治疗：适用范围：①早期肺癌根治术后；②不能切除的或姑息切除的病例；③晚期病人伴有胸水者。使用方法：常用香菇多糖注射液1mg，静脉滴注或者腹腔注射，每周2次。也可选用干扰素、白介素-2等。7、胸腔灌注：适用范围：肺癌伴胸膜转移伴大量胸水压迫气官引起呼吸困难及其它不适或胸腔局部治疗。使用方法：胸腔穿刺尽量抽取胸水后，胸腔内注入鸦胆子油乳注射液50ml+地塞米松注射液5mg(糖尿病或霉菌患者不用地塞米松)或康莱特注射液100ml，每周一次，连续四周。六、中医辩证施护气滞血瘀适用范围：咳嗽不畅，胸闷气紧，胸痛固定，如锥如刺，大便干结，或痰血暗红，口唇紫暗，舌质紫暗.或有瘀斑，苔薄、脉弦或涩等气滞血瘀证。多见于肺癌早、中期未手术的患者。使用方法：如心理疗法，经常与病人交心，关心体贴病人，调畅情志，积极消除病人的不良情绪，避免七情所伤。气虚痰湿适用范围：咳嗽，痰多，气憋，胸闷胸痛，神疲乏力，纳呆便澹，舌质淡胖，或边有齿印、舌苔白腻，脉濡缓或濡滑等气虚痰湿证，常见于不能手术肺癌及其术后、化疗后复发者。使用方法：忌食煎炒、油腻、辛辣、酸涩收敛、肥甘厚味之品，服药后协助病人进行有效的活动。阴虚热毒证适用范围：咳嗽，无痰或少痰，或痰中带血，胸闷气促，心烦寐差，口干，大便干结，低热盗汗，舌质红，苔薄黄，或花剥，或光绛无苔，脉细数，阴虚热毒证，常见于晚期肺癌衰竭伴感染的病人。适用方法：中药汤剂宜凉服夜寝盗汗，夜间衣被不宜太厚太多，盗汗致衣湿时及更换，以防受凉。（4） 气阴两虚证适用范围：咳嗽少痰，咳声低弱，气短，神疲乏力，自汗或盗汗，口干不多饮。舌质淡红，或舌质红、有齿印，苔薄，脉细弱。常见于晚期肺癌患者及放化疗后的患者。使用方法：中药汤剂宜饭后温服；注意卧床休息，避免过度疲劳耗伤正气，注意保暖，应注意气候变化，防止受凉。（5） 痰瘀互结，气血失和适用范围：咳嗽咳痰，痰白粘稠，或黄粘痰，喘闷胸痛，舌质暗红或紫暗，苔白腻或黄厚腻，脉弦滑或滑数为主痰瘀蕴结证，多见于肺癌早、中期未手术的患者。使用方法：饮食清淡、易消化营养饮食；忌过热、煎炒、辛辣、忌肥甘厚味、高蛋白等难消化之品。七、 随访计划1、 肺癌的中医药治疗，每隔1月来复诊及随访，3月复查胸片、胸部CT，血清CEA、CA125等。2、 随访时注意生活质量，食量，体重等。3、 如患者已死亡，应注明日期，死亡原因，是否死于本病，记录生存期。八、 疗效评估：（1）可测癌灶客观疗效判定完全缓解(CR):可测肿瘤消失并持续1个月以上者。部分缓解(PR):肿瘤两个最大的相互垂直达直径乘积缩小50%以上，并持续1月以上。稳定(NC):肿瘤两个最大相互垂直达直径乘积缩小不足50%，增大超过25%，并持续1个月以上。进展(PD):肿瘤两个最大的相互垂直达直径乘积增大超过25%。治后生存期：记录每个病例的生存时间(从治疗日至死亡或末次随访日止)免疫功能评价：各项指标，治疗前、治疗后作比较。提高：治疗后较疗前由异常提高＞10%，或由异常恢复到正常。下降：治疗后较疗前由异常下降＞10%，或由正常转变为异常。稳定：治疗后较疗前上升、下降不足10%者或维持在正常范围。体力状况评价：采用Karnofsky计分法评价患者体力状况。一切正常，无不适或病征100分。能进行正常活动，有轻微病征90分。勉强可进行正常活动，有一些症状或体征80分。生活自理，但不能维持活动或积极工作70分。生活偶需帮助，但能照顾大部分私人需求60分。需要颇多的帮助和经常的医疗护理50分。失去活动能力，需要特别照顾和帮助40分。严重失去活动能力，要住院，但暂无死亡威胁30分。病重，需住院及积极支持治疗20分。垂危10分。死亡0分。九、中西医结合特色技术操作规程（一）中药生物碱+热疗适应症：患者在输完中药生物碱（康艾、鸦胆子油乳剂、消癌平注射液）30分钟内行局部深部热疗；目的：肿瘤热疗是泛指用加热来治疗肿瘤的一类治疗方法。基本原理是利用物理能量加热人体全身或局部，使肿瘤组织温度上升到有效治疗温度，并维持一定时间，利用正常组织和肿瘤细胞对温度耐受能力的差异，达到既能使肿瘤细胞凋亡、又不损伤正常组织的治疗目的。肿瘤热疗已成为继手术、放疗、化疗和免疫疗法之后的第五大疗法，是治疗肿瘤的一种新的有效手段。操作：1患者先进行中药生物碱治疗，待该治疗结束后30分钟内，进入热疗室；2打开热疗机，设定好温度，温度控制在41°--43°，以患者能耐受的温度为宜；3热疗开始，一般时间控制在40-60分，视患者的热耐受能力定；4热疗完成后，嘱咐患者回病房休息30分钟以上；5一周两次，10次为一疗程。注意事项（1） 开关机都要按顺序进行。（2） 随时询问患者的感觉，不能随意加大功率。（3） 治疗过程中如果发生紧急情况必须立即停止治疗，按压急停开关。（4） 起动急停开关时需旋一下后再弹起。（5） 带有心脏起搏器的患者不能接受此治疗。（二）胸腔灌注鸦胆子油乳剂控制胸水1【定位】B超定位。2【操作步骤】第一步：患者坐位，定位点周围行皮肤常规消毒。行胸腔穿刺引流术后，引流胸水，直至胸水引流基本干净。（详细过程见胸腔穿刺引流术操作步骤）第二步：向胸腔内灌注药物（鸦胆子油乳剂或顺铂）及地塞米松，关闭引流管，嘱患者左右翻身以使药物均匀分布于胸腔内。第三步：行B超和胸X片复查及查实验室指标，记录需要的数值。3【注意事项】（1） 行胸腔闭式引流前，了解患者情绪及机能状况，咳嗽不易控制者，可于术前给予止咳药物预防；穿刺过程中患者出现胸痛，气紧等不适，立即停止穿刺引流；（2） 胸腔内灌注药物时要缓慢；【可能并发症（或意外情况）及处理】在治疗过程中，可能出现的并发症有出血、气胸、感染等。其处理方案是：1.出血：压迫止血，必要时行输液止血治疗；2.气胸：立即拔出胸腔闭式引流管，视气体多少再行气胸穿刺。（三）电针疗法1电针器在使用前须检查性能是否良好。如电流输出时断时续，须注意导线接触是否良好，应检修后再用。2选取穴位，一般