持续质量改进在重症监护病房中的应用

持续质量改进在重症监护病房中的应用

2004年10月，世界医院安全联盟将安全药物目标定位为临床安全目标之一。护理人员作为药物治疗、用药监测及患者教育的直接执行者,在临床安全用药中的每个环节中都起着至关重要的作用,加上重症监护病房(ICU)是危重病人和先进监护抢救设备集中的科室,是现代尖端技术的体现。大部分ICU患者意识不清或建立人工气道,不能清楚表达身体不适,增加了用药危险。因此ICU护士用药安全管理显得尤为重要,直接关系到医疗护理质量。持续质量改进(CQI)是现代护理质量管理的精髓和核心。CQI基本内容包括:测量分析现状、建立目标、寻找解决办法、实施、测量实施效果。通过CQI,可有效促进护理工作向专业化、标准化发展,确保患者用药安全。1影响重症监护护士安全管理的因素1.1缺乏管理知识,缺乏专业的知识周英凤等认为药物知识的缺乏是导致用药差错最常见的原因。药物知识缺乏包括对药物交互作用、用药合适剂量、多种药物混用及药物输注速度等方面的知识缺乏。研究表明,在各种导致用药差错的因素中,缺乏药物知识居首位,占22%。护理人员在执行用药操作时,往往只是被动地执行医嘱,没有熟悉掌握药物作用、药物不良反应等药理学知识。宋白娟等表示对药物不熟悉是造成用药差错的第二大原因。研究发现,对药物不熟悉而发生用药差错占全部差错的36.2%。魏凤玲在临床护士用药错误原因分析及管理措施中认为护士缺乏相关药理学知识是引起用药错误的实质性问题。1.2用药过程中使用药物时出现的风险一项关于护理人员容易出现用药安全风险环节的调查发现:护理人员认为在反复抽吸药品的保管问题上安全风险性最高,占调查人员的97.72%;其次,85.84%护士认为药品存放存在风险;84.47%的护士认为用药过程中落实三查七对制度时存在风险;82.65%的护士认为在使用药物时配伍禁忌存在风险;75.79%的护士认为急救药品的管理存在风险;42.46%的护士认为高危药品的管理存在风险;11.42%的护士认为用药过程中存在误用风险。可见护士在临床合理用药过程中每个环节都起着举足轻重的作用,都与病人药物治疗的安全性、有效性密切相关。加上ICU患者病情危重,用药种类繁多且紧急,尤其是在抢救的时候。因此,加强对护士临床用药各环节的安全管理,对于杜绝医疗纠纷隐患,保证病人用药安全,确保药物治疗发挥最大功效有着重要意义。1.3行为情况对用药安全的影响一项调查显示:违反各项护理操作规程,不认真执行查对制度而引起用药失误,其中不认真查对药物剂量、药物的剂型、给药方法和给药速度占32%。可见护理人员的态度及行为对用药安全的影响。陈丽芳等表示护士安全用药的行为水平对患者安全用药的作用占主导地位。所以说护理工作是把双刃剑,既可以促进健康,也可能因某些失误而造成伤害。1.4药物管理1.4.1药品未按说明书要求储存备用药品多存在混放,积压过多,有效期混乱。同时药品未能按说明书要求进行储存,需要冷藏保存的药品没有按要求储存。影响了药品的稳定性,增加了用药风险。1.4.2高危药品的管理高危药品是指药理作用显著且迅速,用药不当易危害人体健康的药品,包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂和细胞毒性药品等。对于高危药品既没有严格的管理制度,也没有醒目的标志,且未将高危药品单独存放。对护士安全用药没有起到预先警示作用。何红梅在ICU护理工作用药失误的原因分析与防患对策的调查显示:因药物管理不善而引起的用药失误占到16%。1.4.3医院的管理人员对于麻醉、精神药品即使做到了专人负责,但管理还是比较松懈。只要病人需要使用,护理人员就可以到专柜中取药,双人双锁的管理规定形同虚设,交接班登记流于形式。交班时也只有库存数量的交接,没有登记患者的姓名、诊断、用法用量,处方医生和取药人。一旦发生疏忽差错,后果将会非常严重。1.5临床医学中药临床意识薄弱,缺乏反应和反应宋白娟等在临床用药护理差错现状的调查显示ICU是用药差错发生的主要场所。分析其原因可能是:ICU的患者病情危重,变化快,病死率高,因此护理工作有其特殊性,与其他科室相比工作更加繁重、药物种类与规格繁多、有些药物的外包装极其相似等。而大多数患者存在意识障碍,对一些药物的反应不能及时有效地表达,护士必须通过观察患者的生命体征和不良反应,才能得到相关信息来判断用药的安全性。同时马朋林等调查发现,ICU中由于医护人员能力不足导致的用药错误占47.3%,护理人力资源短缺、低学历及工作时间不足3年与护理错误发生率呈正相关。1.6误差发生时没有对病人造成伤害报告“事件”定义为:所有违反临床操作规程,属于护理差错的事件。杨磊等在三级甲等医院重症监护病房护理安全工作环境现状的调查中发现:被调查者在差错发生时没有对病人造成影响前发现并报告的频率较多,差错发生后可能对病人造成伤害的事件报告频率较少。同时调查结果显示,47.7%的护士会担心错误会被记录到个人档案。被调查者所在科室均未形成完善的安全管理机制,没有形成安全工作文化。在安全管理机制建立、信息共享、管理者安全管理、事件报告机制等方面均存在较多漏洞,没有达成共识。2icu护士住院安全管理的持续改进措施2.1质量改进措施在用药过程中查找存在的护理安全隐患,并予以详细记录,定期组织护士讨论分析,查找影响给药安全的根源,特别是论证在关键时间点、关键环节上的安全管理及改进措施的科学性和可操作性,建立持续护理质量记录改进本,以制定具体的方案和质量标准加以实施,定期反馈,跟踪整改措施落实情况,持续进行安全质量控制。CQI关键点:一是全员参与,层层负责,人人改进。质量管理有赖于全员参与,从而增加了质量运行的活力;二是预防为主,注重过程管理。在人人参与的过程中,调动了护士的积极性,提高了护理质量,保证了护理安全。2.2提供优质护理,确保用药质量研究表明,通过严格的流程控制,可显著降低用药失误的发生,将差错发生率控制在0.01%甚至更小。从关键流程入手,其中包括医嘱的执行流程、药物的配置流程、静脉输液的流程。CQI小组定期检查流程执行情况,发现问题及时组织小组成员进行讨论,以保证护理质量的持续改进。制定给药流程,从系统上解决用药护理缺陷发生的关键步骤。同时安全用药的护理工作流程有利于新护士尽快适应工作,缩短磨合期,正确行使护理职能,提高业务能力,尽早提供优质护理,使病人得到更系统、更完善的用药护理。曾林淳表示严格执行操作规程,从而保证护理行为的准确性,是杜绝护理用药缺陷的关键所在。美国著名企业家克劳斯说:“质量就是符合要求标准”,故标准的选择是影响质量管理成效的首位原因。2.3加强药物知识学习,提高护士的适应性对药品知识的缺乏可导致用药混淆而产生严重的后果,特别是高警讯药物。安全用药的前提是提高护士的药学知识。随着临床用药的不断增加,尤其是新药、特药的迅速发展,护士原有的药物知识难以满足工作需要,必须不断学习更新药学知识。ICU处于现代医学发展和进步的最前端,护士只有通过不断的学习和实践,才能在工作中有预见性和主动性,正确分析判断、积极主动处理遇到的各种问题。CQI小组定期组织护士学习专科新药、重点药物知识,掌握其药物的作用、不良反应、配伍禁忌、使用途径、观察要点等,及时发现药物在使用过程中的差错。鼓励护士畅所欲言,同时通过安全文化的宣传和教育,培养护士的慎独精神,强调自我管理,第一次就要把事情做对做好,使全科护士逐渐树立正确的安全意识,构建一个给药安全的氛围。2.4规范药物管理2.4.1提高了工作效率,减少安全隐患确定备用药品的管理目标为:药品种类存放合理,数量充足,标示清楚,无过期失效及变质药品,护士取用药方便、快捷,既保证药品质量,防止差错事故的发生,同时提高了工作效率,减少安全隐患。同时元国芬等表示:严格加强病区的备用药品管理,可保证患者用药安全、有效。药品的贮存条件包括适宜的温度、湿度和避光。根据《药典》规定,常温系指10~30℃,阴凉处系指不超过20℃,凉暗处系指避光并不超过20℃,冷处系指2~10℃,冰箱内按规定要求放置温度计,每班观察记录冰箱温度及运转是否正常;对需要避光保存的药品严格采取避光措施,尽量使用原包装盒或使用深色遮光纸遮光。护士应及时正确掌握药品贮藏条件,严格按说明书要求存放药品。2.4.2急救车药品存放制定出病区高危药品的管理制度,列出高危药品目录,采取专柜存放,并做好醒目的标志。急救车药品统一放置位置和标志,除每班清点药品,CQI小组定期检查。对包装相似一种品多种规格或多剂型的药物存放有明晰的“警示标志”。2.4.3构建“党专双锁”制度不仅要做到“专人管理”“专柜加锁”“专用账册”“专册登记”“专用处方”的“五专管理”,而且“双人双锁”制度不要只限于形式上,要真正落实到实处。每次用药必须有医师处方,次日由护士从药房领取药品补充基数。要有专人负责空瓶及废贴回收,核对批号和数量并做好记录,要定期清点。2.5根据重症监护病房和患者的特点，优化详细管理2.5.1功能2:获得身份标志护理标志包括患者身份标志及药物标志。研究表明,在给药前,对患者身份的有效识别是减少给药差错的有效措施。患者身份的识别可通过条形码。身份标志(腕带标志)等,并运用两种不同的方式进行核对。汤莉伟等也表示在护理过程中,腕带可有效保证对患者身份的识别。药物标志包括高危药物标志、过敏标志等。药物标志可以使用彩色药物标签,能给人最直观的视觉刺激,在晚上视觉疲劳时,这种效果显得尤为突出,一看颜色便可知药物的种类,从而提高护士的工作效率,并保证了药物使用的及时性和准确性。过敏标记应醒目。2.5.2发挥了临床使用说明表的指导意义经过对科室常用药品的整理归类,并列出使用说明表,在很大程度上增加了护士对药品使用的掌握度,对于患者的用药安全也得到了很好的保障。同时ICU常用药品使用说明表在临床使用中具有指导意义,可以提高工作效率,及时发现药物不良反应,方便快捷地为医生临床用药提供参考,对患者的用药安全起到了非常重要的作用。另外对于常用药品的归类放置也提供了一定的依据。方便查找,提高抢救效率。在临床应用中该药品使用说明表显示了不可低估的作用。2.5.3用药差错的发生率研究发现:护士在白班用药发生差错的所占比例最大(46.1%)。相对于夜班护士相比,白班护士相对较多,因此每个护士所分配和承担的工作量更少,需要护理的患者也较少,但用药差错的发生率却较高。一个可能的原因是注意力的分散,大多数的护理治疗措施是在白天实施,而护理工作多具有琐碎、繁忙、外界干扰多、操作重复性大等特点,容易导致护理人员注意力分散。另一项研究表明,设置专门的发药护士及减少发药过程中的打扰可能会降低用药差错的发生,发药护士对处方及给药流程更加熟悉,在发药前有能力对配置的药品进行再次核对。2.5.4“转科”衔接ICU患者周转率较高,各科室之间在转运病人时,应将所须交接的药物详细填写于“转科交接单”上,当面交接清楚,从而保证转科环节的用药安全。2.6完善的管理制度2.6.1完善用药差错报告制度,提高控制措施的科学性研究表明:同事和双核对是发现用药差错的主要途径。这提示护理管理者在临床护理工作中,应充分发挥护士的团队合作精神,不断鼓励和培养护士在繁忙的工作中相互提醒、监督,有效地唤起相互间的注意,弥补工作中的缺陷或漏洞,做到控制差错发生的高危环节,监督差错的高危人群,防范护理差错。周英凤等表示构建不记名的、自愿的、非惩罚式的用药差错报告系统,有助于预防用药差错的再次发生。同时,该系统具有非惩罚性、保密性、独立性、时效性、专家分析等特点,充分体现了护理安全管理中科学化、人性化的特点,提出了畅通护理缺陷的上报途径,使被动性的事后分析护理差错的模式转变为主动汇报潜在隐患,有利于尽早发现护理不安全因素,调动护理人员积极主动参与护理安全管理。工程科学研究中的“海恩法则”理论指出,在每一起严重事故背后,必然有29起轻微事故和300起未遂先兆,以及1000起事故隐患。因此,及时发现和处理潜在危险因素是护理安全管理的关键。3icq中存在的安全隐患ICU是现代急救医学较为完善的产物,是现代尖端护理技术的体现,患者入住ICU