妊娠高血压疾病讲义课件整理

妊娠高血压疾病

hypertensivedisorderscomplicatingpregnancy复旦大学附属妇产科医院李笑天妊娠高血压疾病

hypertensivedisorders1流行病学资料发病率6-9%子痫前期-子痫 70%慢性高血压 30%子痫 0.5%-1%国内 1%国外 0.5%子痫发病率放映了医疗水平孕产妇死亡病因 占20%，第二位早产病因 占10%病因不明流行病学资料发病率6-9%2高危因素年轻产妇 升高3倍高龄产妇多胎妊娠高血压慢性肾炎结缔组织病高危因素年轻产妇 升高3倍3病因和发病机制病因不明，但有很多的理论和假说与胎盘功能有关的疾病证据：多胎腹腔妊娠葡萄胎病因和发病机制病因不明，但有很多的理论和假说4IL-8TNFMMPATFETNOPGF/TXA？IL-8TF？5

GeneticsusceptibilityImmunemaladaptationPlacentalischemiaOxidativestressAbnormalplacentalThechangeofcytokinePEdevelopmentEndotheliuminjuredDICComplicationsGeneticsusceptibilityImmune6一、遗传易感母系血缘关系母亲子痫前期，子代风险升高单卵双胎高于双卵双胎父系父系遗传更换性伴侣后，风险发生改变一、遗传易感母系7二、免疫因素第一次正常妊娠后，风险降低改变性伴侣后，多次妊娠效应消失流产和输血有预防作用供卵/捐精，高发二、免疫因素第一次正常妊娠后，风险降低8三、胎盘缺血胎盘滋养细胞浸入的二个时期受精卵着床、种植血管重铸螺旋动脉总面积升高4-6倍发生在14-16周子痫前期减少40%三、胎盘缺血胎盘滋养细胞浸入的二个时期9四、氧化应激学说妊娠期能力需求增加VLDL升高——甘油三酯浓度升高甘油三酯沉积于内皮细胞内皮细胞应激反应能力下降氧自由基转化为脂质过氧化物内皮细胞结构与功能损伤四、氧化应激学说妊娠期能力需求增加VLDL升高——甘油三酯浓10HELLP—糖皮质激素治疗（2）产后12W，血压仍异常——慢性高血压THANKYOUFORDMX6mg，q12h,for48hHELLP—糖皮质激素治疗（2）肼苯哒嗪（hydralazine）少尿：24小时尿量<500mL定期的产前检查，早期发现，早期诊断预防该疾病的发展：尚无明确的策略25%MgSO460mL5%GS1000mLivgtt重度PE积极治疗24-48h无缓解HELLP—糖皮质激素治疗（2）SBP>=140mmHg中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；DBP>=90mmHg肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高胎儿生长受限或羊水过少产后12周血压恢复正常——妊娠期高血压这个过程可能是几小时，也可能是几天。Sibai(1990)的标准：这个过程可能是几小时，也可能是几天。蛋白尿：≥5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白（+++）子痫前期-子痫 70%细胞滋养细胞的分化绒毛外滋养细胞合体滋养细胞氧调节滋养细胞的分化

绒毛间隙氧分压的变化妊娠8～10周17.9±6.9mmHg妊娠10～12周90～100mmHgHELLP—糖皮质激素治疗（2）细胞滋养细胞的分化11病理生理基本病变全身小动脉痉挛血管内皮细胞损伤病理生理基本病变12血液系统血液系统13脑脑水肿充血、缺血血栓形成脑出血脑疝头痛、眼花恶心、呕吐视力下降视网膜剥离皮质盲感觉迟钝思维混乱子痫、抽搐昏迷脑：血管痉挛通透性增加脑脑水肿头痛、眼花视力下降子痫、抽搐脑：14肾肾血管痉挛肾血流量降低肾小球滤过率降低病理：肾小球扩张血管内皮细胞肿胀纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质肾皮质坏死——肾功能不可逆损害临床表现：蛋白尿低蛋白血症肾功能损害肌酐尿素氮尿酸少尿肾功能衰竭肾肾血管痉挛肾血流量降低肾小球滤过率降低病理：临床表现：15肝脏肝血管痉挛肝缺血肝水肿肝脏肿大肝功能异常肝酶升高黄疸低蛋白血症凝血功能改变严重者：门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝破裂HELLP综合症:肝酶升高溶血性黄疸血小板降低肝脏肝血管痉挛肝脏肿大严重者：HELLP综合症:16血压升高血管痉挛血管阻力增加心脏负荷增加心衰血管痉挛心肌缺血间质水肿点状坏死肺血管痉挛肺动脉高压肺水肿少尿水钠滞留血容量相对过多医源性血容量过多血压升高血管痉挛血管阻力增加心脏负荷增加心衰血管痉挛心肌缺血17血液系统血容量相对不足贫血血小板减少高凝状态凝血因子消耗血液系统血容量相对不足18胎盘-胎儿胎盘胎盘血流灌注不足螺旋动脉硬化胎盘梗死胎盘早剥胎盘功能下降胎儿胎儿发育受限胎儿窘迫羊水过少死胎胎盘-胎儿胎盘胎儿19临床表现典型高血压、蛋白尿、水肿不典型：可无症状重症：恶心、呕吐头痛、眼花抽搐、昏迷胸闷、心悸临床表现典型20分类妊娠期高血疾病妊娠期高血压子痫前期慢性高血压合并妊娠慢性高血压并发子痫前期子痫分类妊娠期高血疾病妊娠期高血压子痫前期慢性高血压合并妊娠慢性21妊娠期高血压定义高血压妊娠期出现，产后12W恢复SBP>=140mmHgDBP>=90mmHg无蛋白尿诊断思路：产后12周血压恢复正常——妊娠期高血压产后12W，血压仍异常——慢性高血压以后出现蛋白尿——子痫前期（25%）妊娠期高血压定义22子痫前期发生在20W后血压升高BP>=140/90mmHg蛋白尿尿蛋白（++）24h尿蛋白定量>300mg清洁中段尿子痫前期发生在20W后23血压测量坐位（仰卧位？）心脏平面右手记录第一和第五音10-15min重复血压测量坐位（仰卧位？）24重度子痫前期下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期：中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高血压改变：收缩压P≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg血小板减少：<100＊109／L蛋白尿：≥5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白（+++）少尿：24小时尿量<500mL肺水肿脑血管意外血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高凝血功能障碍胎儿生长受限或羊水过少

重度子痫前期下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期：25重度子痫前期并发症肝包膜下血肿HELLP综合症早发型子痫前期重度子痫前期并发症肝包膜下血肿26子痫过程：强直抽搐嗜睡昏迷分类产前产时产后子痫过程：分类27AST>70u/L,or>3SD这个过程可能是几小时，也可能是几天。25%MgSO410mLIV（5min）Abnormalplacentaldevelopment仅用于严重低蛋白血症、贫血Endotheliuminjured胎儿生长受限或羊水过少75-1mmol/L唯一有效的治疗方法：及时娩出胎儿和胎盘少尿：24小时尿量<500mL第一步：确定是否子痫前期？螺旋动脉总面积升高4-6倍胎儿生长受限或羊水过少拉贝罗尔（Labetalol）少尿：24小时尿量<500mLHELLP+剖宫产—血肿形成20%！Endotheliuminjured血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高肼苯哒嗪（hydralazine）子痫前期-子痫 70%妊娠合并慢性高血压妊娠前出现妊娠20W前出现产后12W不恢复妊娠期无明显加重AST>70u/L,or>3SD妊娠合并慢性高血压妊娠前2824h尿蛋白定量>300mgHELLP—糖皮质激素治疗（2）胎盘滋养细胞浸入的二个时期Complications20%的患者最高血压<140/90mmHgThen5mg,q12hfortwodoses拉贝罗尔（Labetalol）25%MgSO460mL5%GS1000mLivgtt25%MgSO460mL5%GS1000mLivgttSibai(1990)的标准：Abnormalplacental25%MgSO460mL5%GS1000mLivgtt+5%GS500mLivgtt1/3 患者在产后出现仅用于严重低蛋白血症、贫血HELLP+剖宫产—血肿形成20%！PLC<100,000/mm3中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；HELLP—糖皮质激素治疗（2）第一步：确定是否子痫前期？癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑出血少尿：24小时尿量<500mL慢性高血压并发子痫前期慢性高血压妊娠20W前出现并发子痫前期<20W突然出现蛋白尿>20W出现蛋白尿血压进一步升高血小板减少24h尿蛋白定量>300mg慢性高血压并发子痫前期慢性高血压29诊断思路（1）子痫前期是从轻到重的发展过程。这个过程可能是几小时，也可能是几天。因此，子痫前期的诊断需要密切观察，提前做好准备。诊断思路（1）子痫前期是从轻到重的发展过程。30诊断思路（2）第一步：确定是否子痫前期？症状血压尿常规血常规第二步：确定是否重度？肝功能肾功能电解质凝血功能心电图眼底检查胎儿检查诊断思路（2）第一步：确定是否子痫前期？31鉴别诊断子痫前期慢性肾炎重度子痫前期妊娠期急性脂肪肝溶血性尿毒症综合症血小板减少症子痫癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑出血糖尿病高渗性昏迷鉴别诊断子痫前期32处理目的：防治子痫或并发症试图治疗子痫前期改善孕妇状态，适合的时候终止妊娠方法镇静解痉降压利尿适时终止妊娠处理目的：33妊娠高血压疾病讲义课件整理34一般处理休息左侧卧位住院间断吸氧饮食充足的营养不限钠和水母胎监护一般处理休息35母胎监护Qd症状血压水肿/体重/腹水尿常规胎儿监护自数胎动Q3d24h尿蛋白定量血常规肝功能肾功能凝血功能电解质眼底检查母胎监护QdQ3d36镇静地西泮2.5-3mgtidpo10mgimqd冬眠合剂哌替啶100mg氯丙嗪50mg异丙嗪50mg用法(1)+5%GS500mLivgtt用法（2）1/3+5%GS20mLIV(>5min)2/3+5%GS250Ivgtt其他：苯巴比妥/吗啡注意事项：胎儿抑制鉴别脑病镇静地西泮注意事项：37解痉硫酸镁首选用法（1）25%MgSO410mL+5%GS20mLiv25%MgSO460mL5%GS1000mLivgtt用法（2）25%MgSO420mL+普鲁卡因2mLIM控制控制补液，输液泵，1-1.5g/hMg浓度正常浓度：0.75-1mmol/L有效浓度：1.7-3.0mmol/L重度浓度：>3.0mmol/L解痉硫酸镁首选38MgSO4监测尿量>25mL/h呼吸>16次/分膝反射（+）镁离子浓度心电图解毒10%葡萄糖酸钙10mLIVMgSO4监测39降压控制血压<160/110MmHg,orMBP<140mmHg药品肼苯哒嗪（hydralazine）拉贝罗尔（Labetalol）硝苯地平（nifedipine）尼莫地平（nimoldipine）甲基多巴（methyldopa）硝普纳（sodiumnitroprusside）降压控制血压40扩容一般不扩容仅用于严重低蛋白血症、贫血扩容一般不扩容41利尿一般不主张指征全身水肿肺水肿脑水肿其他利尿一般不主张42终止妊娠指征重度PE积极治疗24-48h无缓解重度PE，孕周>34周重度PE，孕周<34W,但胎儿成熟重度PE，孕周<34W,促胎肺成熟子痫，控制2h后重度PE，伴有器官功能障碍，不管胎儿是否存活分娩方式选择引产剖宫产终止妊娠指征4325%MgSO460mL5%GS1000mLivgtt肼苯哒嗪（hydralazine）产后12周血压恢复正常——妊娠期高血压体重增加或严重水肿 50-60%Abnormalplacental24h尿蛋白定量>300mg重度PE积极治疗24-48h无缓解仅用于严重低蛋白血症、贫血PLC<100,000/mm3Sibai(1990)的标准：Endotheliuminjured积极的、早期干预子痫前期的并发症developmentHELLP——临床诊断<32wk,宫颈条件差 剖宫产胎儿生长受限或羊水过少病因不明，但有很多的理论和假说仅用于严重低蛋白血症、贫血25%MgSO460mL5%GS1000mLivgtt子痫前期-子痫 70%BP>=140/90mmHg改变性伴侣后，多次妊娠效应消失子痫处理控制抽搐25%MgSO410mLIV（5min）西地泮/苯巴比妥降低颅内压20%甘露醇250mLivgtt降压水电解质平衡护理并发症监测25%MgSO460mL5%GS1000mLivgt44结束语子痫前期是一种可能导致孕产妇和围产儿死亡的妊娠并发症治疗方法很有限预防该疾病的发展：尚无明确的策略结束语子痫前期是一种可能导致孕产妇和围产儿死亡的妊娠并发症45结束语子痫前期：一种胎盘植入导致的疾病，不能很好地预防唯一有效的治疗方法：及时娩出胎儿和胎盘结束语子痫前期：一种胎盘植入导致的疾病，不能很好地预防46防治策略定期的产前检查，早期发现，早期诊断+积极的、早期干预子痫前期的并发症↓可能最大限度地：降低重度子痫前期的发生，减少并发症，降低死亡率防治策略定期的产前检查，早期发现，早期诊断47

THANKYOUFORTHANKYOUFOR48HELLP诊断标准溶血血涂片见RBC碎片LDH>600U/LTB>1.2mg/dl肝酶升高AST>70u/L,or>3SDLDH>600u/L血小板减少PLC<100,000/mm3定义：尚无统一Sibai(1990)的标准：HELLP诊断标准溶血肝酶升高定义：尚无统一49HELLP严重子痫前期患者中：一项异常 6%二项异常 12%三项异常 10%20周前 很少发生在1/3 患者在产后出现80% 在产前诊断HELLP严重子痫前期患者中：50HELLP——临床诊断可能无症状右上腹疼痛 80%体重增加或严重水肿 50-60%20%的患者最高血压<140/90mmHg6%的患者没有蛋白尿HELLP——临床诊断可能无症状51SomeinvestigatiorsregardHELLPsyndromeasanentirelydistinctdiseaseentityfrompreeclampsiaSomeinvestigatiorsregardHEL52HELLP分类根据血小板减少的程度分类：<50,000/mm350,000–100,000/mm3>100,000/mm3NotwidelyacceptedHELLP分类根据血小板减少的程度分类：53HELLP的发病和流行病特点核心机制内皮损伤——血管内凝血功能障碍好发因素白人经产妇高龄产妇HELLP的发病和流行病特点核心机制54死亡率孕产妇 0-24%肝破裂DIC急性肾衰血栓形成脑血管意外围产儿 7.7-60%早产IUGR胎盘早剥死亡率孕产妇 0-24%围产儿 7.7-60%55治疗原则主要目的稳定病情改善围产儿预后预防子痫增加胎肺成熟度治疗原则主要目的56HELLP：终止妊娠<32wk,宫颈条件差 剖宫产>34wk,（不管宫颈是否容受）引产HELLP：终止妊娠57剖宫产术HELLP+剖宫产—血肿形成20%！！！留置皮下或筋膜下引流，产后24-48h取出