压疮诊疗与护理

压疮的诊疗与护理金乡县人民医院呼吸内一科毕美茹2016.01.26压疮的定义及好发部位一、定义：指皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。2、侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。3、俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。4、坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。压疮的分期诊断标准1、可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。

2、Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色。

3、Ⅱ期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血疱。

4、Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。

5、Ⅳ期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂、皮下隧道。

6、不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。Ⅲ期不可分期可疑深部组织损伤治疗及护理1.全身治疗：积极治疗原发病，增加营养，多吃一些富含蛋白质和维生素的食物，全身抗感染治疗，保持床铺平整干燥无渣屑等。2.局部治疗：压疮敷料等3.辅助治疗：气垫、翻身垫、脚垫等局部治疗一、对风险患者预防压疮处理：1.使用赛肤润、安普贴薄膜（皮肤状况良好）、优洁（皮肤状况欠佳）等。2.赛肤润喷涂适量，每日3-4次环形按摩，或更换体位时使用。3.安普贴薄膜最长可保留7天，由中心向四周抚平薄膜，固定妥贴，防止卷边，若出现卷边时，进行修剪，必要时进行更换，切勿频繁更换，每日观察黏贴部位皮肤情况。4.优洁最长可保留7天，切勿频繁更换。二、Ⅰ期压疮处理：局部喷涂赛肤润（所有风险患者）或使用减压贴、安普帖、优洁（皮肤状况欠佳）等。局部治疗三、Ⅱ期压疮处理：①浅表溃疡处理方法：浅表溃疡表现为擦伤，疮面为粉色或红色疮面，有渗液。若伤口有分泌物时先进行清创处理再使用敷料，最常用的伤口清洗液是0.9％生理盐水，常用敷料是优洁（皮肤状况欠佳）、安普贴（皮肤状况好）、优拓、减压贴、溃疡糊、溃疡粉等。②出现中度及以上水疱（直径0.5厘米以上）处理方法：用0.9％生理盐水清洗晾干，使用安普贴（皮肤状况良好）再消毒后将水疱内疱液抽吸干净；优洁使用于皮肤状况欠佳者。一般保留3-7天，或根据积液情况及时更换。局部治疗四、Ⅲ期和Ⅳ期压疮处理：①黑痂或黑色疮面处理方法：首先进行清创，再使用安普贴膏剂或清创胶，可使用无菌棉签涂抹，注意无菌操作，外敷安普贴或优洁等。②黄色疮面处理方法：疮面首先进行溶痂处理，优赛及优拓SSD等按说明使用即可。③大量渗出、有感染或瘘道的伤口处理方法：首先进行清创，先用0.5％碘伏消毒，再用0.9％生理盐水冲洗干净后，使用优拓SSD、优洁及优赛等按说明使用既可，可保留2—4天。感染严重及渗出严重的伤口可每日更换敷料。④红色疮面或粉色疮面处理方法：渗液大量到中等量用优洁，渗液中等量用安普贴，渗液量少用安普贴薄膜。安普贴优洁优拓赛肤润敷料使用方法及注意事项1、赛肤润使用方法及注意事项:对准风险部位喷涂1－3滴,用手指轻柔环形涂抹,皮肤和皮下组织不移位；大、小便失禁患者可用棉签涂抹。每日3－4次。如为卧床患者,每次翻身时使用。皮肤破损请勿使用。2、安普贴（溃疡贴）及安普贴薄膜（透明贴）的使用方法及注意事项:适合皮肤状况良好的患者,有皮肤敏感患者或胶带过敏者不使用。粘贴时敷料大小应超过伤口的外缘2—3cm。当安普贴（溃疡贴）开始吸收伤口渗液时,覆盖处的水胶吸收渗液后膨胀变色,伤口发白属于正常现象,可继续使用。更换时可先按住皮肤,由安普贴的两个对角向中心拉伸撕下即可；或揭开敷料一角,用盐水棉签沾湿创面后,方可去除敷料。敷料使用方法及注意事项3、优洁（渗液贴）的使用方法及注意事项：粘贴时敷料大小应超过伤口的外缘2—3cm。用于预防及Ⅰ期压疮时,切勿频繁更换，每5-7天更换一次；Ⅱ期～Ⅳ期压疮，一般保留3-7天，或根据积液情况及时更换。患者连续使用不超过30天。4、优拓的使用方法及注意事项：每24—48小时更换1次，治疗期限1个月。禁用于肾脏、肝脏损伤的病人、孕妇和新生儿。5、因个体差异和病情多样,使用中还需根据患者的不同情况进行伤口处理,将患者压疮的风险和程度降到最低。压疮风险评估与报告一、对压疮高危因素患者，要及时按照“压疮危险因素评估量表”进行评分，分值≤12分或分值＞12分但极有可能发生压疮的患者，立即采取相应预防措施，悬挂警示牌，填写《病人翻身记录单》、《高危压疮患者报告表》、《皮肤发生危险告知书》（根据情况填写）；24h内将《高危压疮患者报告表》通过OA上报科护士长。注：各用工号二、院外带入的压疮，责任护士立即通知护士长、主治医师，24小时上报科护士长。注：通过汉斯系统不良事件报告中的院外压疮表格填写上报

压疮风险评估与报告

三、院内发生的压疮，责任护士立即通知护士长、主治医师、电话报告护理部，科室按医疗安全（不良）事件报告流程上报。四、无论是院内发生还是院外带入压疮，立即采取相应措施，悬挂警示牌，填写《压