肺部小结节的外科治疗策略课件

肺部小结节的外科治疗策略肺部小结节的外科治疗策略

肺结节分类肺结节：圆形或类圆形阴影直径≤30mm；肺肿块：直径＞30mm。依据在CT下肺结节能否完全遮盖肺实质可将肺结节分为实性结节和亚实性结节，后者又细分为纯磨玻璃样结节和部分实性结节。根据高分辨率CT上是否同时存在GGO和实性成分，可将GGN分成纯GGN（pureGGN，pGGN）和半实性GGN（part-solidGGN）

肺结节分类2011年国际肺癌研究学会（IASLC）、美国胸科学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）3家机构中的病理医师、影像学医师、肿瘤学医师、胸外科医师、分子生物学家等联合制定了肺腺癌的国际多学科新分类。2011年国际肺癌研究学会（IASLC）、美国IASLC/ATS/ERS（2011）多学科肺腺癌分类浸润前病变

不典型腺瘤样增生（AAH)

原位腺癌(AIS)（≤3cm）

非黏液性

黏液性

黏液/非黏液混合型

微浸润性腺癌（MIA)(≤3cm贴壁为主型，浸润灶≤5mm）

非黏液性

黏液性

黏液/非黏液混合型

浸润性腺癌

贴壁为主型

腺泡为主型

乳头为主型

微乳头为主型

实体为主型伴黏液产生

浸润性腺癌变型

浸润性黏液腺癌

胶样型

胎儿型

肠型IASLC/ATS/ERS（2011）多学科肺腺癌分类浸润WHO（2015）肺腺癌组织学分类腺癌

贴壁型腺癌腺泡型腺癌乳头状腺癌微乳头腺癌实体状腺癌浸润性粘液腺癌

浸润性粘液/非粘液混合型腺癌胶样腺癌胎儿型腺癌肠型腺癌微浸润性腺癌

非粘液型

粘液型

浸润前病变不典型腺瘤样增生原位癌

非粘液型

粘液型

WHO（2015）肺腺癌组织学分类腺癌正常肺组织正常肺组织不典型腺瘤样增生（AAH）•肺内小的(＜5mm)、局限性的、Ⅱ型肺泡细胞和/或Clara细胞增生性病变•增生的细胞沿肺泡壁生长，呈圆形、立方形、低柱状戒钉样，有轻-中度异型性，细胞间常有空隙、有时累及细支气管壁不典型腺瘤样增生（AAH）•肺内小的(＜5mm)、局限性的不典型腺瘤样增生（AAH）不典型腺瘤样增生（AAH）原位腺癌（AIS）为一类局限的、小的（≤3cm）腺癌癌细胞呈贴壁生长，瘤细胞呈柱状，中-重度异型无间质、脉管或胸膜浸润原位腺癌（AIS）为一类局限的、小的（≤3cm）腺癌原位腺癌（AIS），非粘液型原位腺癌（AIS），非粘液型原位腺癌（AIS），粘液型原位腺癌（AIS），粘液型原位腺癌的预后肿瘤全部切除后预后很好，

5年无病生存率达100%原位腺癌的预后肿瘤全部切除后预后很好，微浸润性腺癌（MIA）一类小的（≤3cm）、局限性腺癌，任何一个显微视野下浸润灶的最大径≤5mm癌细胞以贴壁生长为主，形态与AIS相似如果存在多处浸润，只需测量最大浸润面积的最大径，而不需多处浸润灶相加微浸润性腺癌（MIA）一类小的（≤3cm）、局限性腺癌，任何如果肿瘤侵犯血管、淋巴管或胸膜，或出现肿瘤性坏死，则不能诊断为MIA，而诊断浸润性贴壁型腺癌。如果肿瘤侵犯血管、淋巴管或胸膜，或出现肿瘤性坏死，则不能诊断微浸润性腺癌（MIA）微浸润性腺癌（MIA）微浸润性腺癌手术切除后预后好，5年无瘤生存率几乎达100%微浸润性腺癌手术切除后预后好，较常见的浸润性腺癌腺癌贴壁型腺癌腺泡型腺癌乳头状腺癌微乳头腺癌实体状腺癌浸润性粘液腺癌

浸润性粘液/非粘液混合型腺癌胶样腺癌胎儿型腺癌肠型腺癌微浸润性腺癌

非粘液型

粘液型浸润前病变不典型腺瘤样增生原位癌

非粘液型

粘液型较常见的浸润性腺癌腺癌肺腺癌新分类的意义有助于多学科协作诊断有助于临床治疗和预后判断肺腺癌新分类的意义有助于多学科协作诊断多学科协作诊断影像学与组织学的相关性较高；-薄层CT上的“实性病灶”和“毛玻璃样病灶”与组织学观察的“浸润性生长”与“贴壁样”的生长方式有较好的一致性-影像学上结节≤3cm的阈值与病理诊断AIS或MIA最大直径一致影像学与胸外科专家可利用影像-病理学的方法预测肺腺癌的组织学分型、进行术前评估，更好的选择手术治疗的方式与时间多学科协作诊断影像学与组织学的相关性较高；临床治疗肺腺癌的新分类：

-作为手术方式的选择的参考-个体化分子靶向治疗-与肿瘤生物学行为及预后的关系

临床治疗肺腺癌的新分类：个体化分子靶向治疗腺泡型腺癌与乳头型腺癌常伴有EGFR基因突变，接受TKLs治疗的可能性更高黏液型腺癌常伴有K-ras基因突发和EML4-ALK融合基因个体化分子靶向治疗腺泡型腺癌与乳头型腺癌常伴有EGFR基因突新分类是不依赖分期独立预后预测因素•新分类的各种类型腺癌总生存率有显著差异-贴壁型为78.5月-腺泡性为67.3月-实性为主58.1月-乳头状为48.9月-微乳头状为44.9月不同类型腺癌的生存差异受辅助化放疗影响，尤其实体性腺癌辅助放疗后预后明显改善不同类型腺癌与发生淋巴结转移危险性密切相关新分类是不依赖分期独立预后预测因素•新分类的各种类型腺癌总

淋巴结转移及预后的判断

判断指征：半实性GGN中GGO的比例

淋巴结转移及预后的判断手术判定

小于1cm的纯GGN病灶不建议手术；当病灶增大到37.5px以上或者病灶出现实性成分时，特别是腺癌，因相对恶性程度较高，需密切随访和及时手术干预肺叶切除——早期NSCLC的标准术式；对于直径≤2cm的Ia期周围型NSCLC患者——考虑行亚肺叶切除（肺段、楔形切除）

手术判定小于1cm的纯GGN病灶不建议手术；当病灶增大到肺叶切除加淋巴结清扫是治疗早期肺癌的标准治疗。肺叶切除加淋巴结清扫为什么要开展亚肺叶切除？为什么要开展亚肺叶切除？决定因素生存时间；保留更多肺功能；耐受手术；决定因素生存时间；

老年病人更多关注肺功能及能否耐受手术；老年病人更多关注肺功能及能否耐受手术；年轻病人（相对）更多关注远期生存时间。年轻病人（相对）更多关注远期生存时间。MeryCM，etal.Similarlong-termsurvivalofelderlypatientswithnon-smallcelllungcancertreatedwithlobectomyorwedgeresectionwithinthesurveillance,epidemiology,andendresultsdatabase.Chest.2005Jul;128(1):237-45.Lobectomythusremainsthe“goldstandard”forthetreatmentoflungcancerforpatientswhoare≤71yearsofage.Limitedresectionswithadequatemarginsmayprovideareasonablealternativeforcurativetreatmentinelderlypatientswhoare＞71yearsofagewithoutasignificantimpactinlong-termsurvival.MeryCM，etal.Similarlong-te中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）指南依据1NCCN指南2FleischnerSociety指南

3中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）指南依据1NCC中国20151、解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术）是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。2、目前，早期肺癌亚肺叶切除术式尚属临床研究阶段，鼓励参与临床研究，不能作为标准术式推广。中国20151、解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管及血管袖状肺1、AnatomypulmonaryresectionispreferredforthemajorityofpatientswithNSCLC2、Segmentectomy(preferred)orwedgeresectionisappropriateinselectedpatientsforthefollowingreasons:PoorpulmonaryreserveorothermajorcomorbiditythatcontraindicateslobectomyPeripheralnodule≤2cmwithatleastoneofthefollowing:a.PureAIShistologyb.Nodule

has≥50%ground–glassappearanceonCTc.Radiologicsurveillanceconfirmsalongdoublingtime(≥200days)NCCN1、AnatomypulmonaryresectionPrinciplesofRadiationTherapyforEarly-stageNSCLC(StageI)SBRTisrecommendedforpatientswhoaremedicallyinoperableorwhorefusetohavesurgeryafterthoracicsurgeryevaluation.SBRThasachievedprimarytumorcontrolratesandoverallsurvival,comparabletolobectomyandhigherthan3D-CRTinnonrandomizedandpopulation-basedcomparisonsinmedicallyinoperableorolderpatients.SBRTisalsoanappropriateoptionforpatientswithhighsurgicalrisk.SBRTandsublobarresectionachievecomparablecancer-specificsurvivalandprimarytumorcontrol.NCCNPrinciplesofRadiationTherapFleischner1孤立的、直径小于5mm的纯GGO不需要随诊2孤立的、直径大于5mm的纯GGO，3月后复查，如病变持续存在，每年复查，至少持续3年3孤立的部分实行GGO，特别是实性成分大于5mm者，3月后复查，病变增大或者无变化时，应考虑恶性的可能4多发小于5mm的边缘清晰的GGO，建议2年及4年后随诊5多发纯GGO，至少一个病变大于5mm，但没有特别突出的病灶，建议3月后复查，长期随诊，至少3年6有突出病灶的多发GGO，首次3月复查，若病灶持续存在，建议对较大病灶给予更积极的处理，尤其是病灶内实性成分大于5mm者

术式推荐胸腔镜楔形手术或肺段切除NaidichDP,BankierAA,MacMahonH,Schaefer-ProkopCM,PistolesiM,etal.(2013)RecommendationsforthemanagementofsubsolidpulmonarynodulesdetectedatCT:astatementfromtheFleischnerSociety.Radiology266:304-317.Fleischner1孤立的、直径小于5mm的纯GGO不需文献依据1Title:Lobectomy,sublobarresection,andstereotacticablativeradiotherapyforearly-stagenon-smallcelllungcancersintheelderlyShirvaniSM,JiangJ,ChangJY,WelshJ,LikhachevaA,etal.(2014)Lobectomy,sublobarresection,andstereotacticablativeradiotherapyforearly-stagenon-smallcelllungcancersintheelderly.JAMASurg149:1244-1253.数据来源：SEER-Medicaredatabase，26%ofUSA时段：2003-2009例数：186,349例66岁以上初诊肺癌患者9093例早期、淋巴结阴性、接受肺叶切除/肺段切除/SBRT治疗的患者文献依据1Title:Lobectomy,sublob文献依据2三篇meta分析SublobectomyversuslobectomyforstageInon-small-celllungcancer,ameta-analysisofpublishedstudies，2012，AnnSurgOncol.

（1）：2012AnnSurgOncol24项研究11360例

结论：I期NSCLC患者中，肺叶切除较亚叶切除有生存优势，而肺段切除与肺叶切除没有显著性差异；Ia期肿瘤直径＜2cm的患者中，亚叶切除与肺叶切除的生存也没有显著性差异

文献依据2三篇meta分析Sublobectomyvers文献依据2三篇meta分析Meta-analysisforcurativeeffectoflobectomyandsegmentectomyonnon-smallcelllungcancer，2014，IntJClinExpMed.

（2）：2014年8月IntJClinExpMed（2012-2013）结果：6项研究，2307例。

两组之间局部复发、远处转移和5年生存率没有显著性差异，肺段切除组术后并发症发生率高于肺叶切除组。

文献依据2三篇meta分析Meta-analysisfor文献依据2三篇meta分析SublobectomyversusLobectomyforstageIA(T1a)non-small-celllungcancer:ameta-analysisstudy，2