肠内营养支持EN的合理应用课件

肠内营养支持的临床应用

（，）北京协和医院肠外肠内营养科李海龙肠内营养支持的临床应用

（，）北京协和医院1肠内营养支持的临床应用给予营养支持的考虑人的因素（为什么给，谁适合给）药物因素（制剂特点）如何实施（途径，给予方式，护理，并发症）肠内营养支持的临床应用给予营养支持的考虑2住院病人的情况经口摄入不足（疾病、情绪、神志影响）炎症应激（高分解代谢，需求增多）供需营养不良（能量、蛋白质）住院病人的情况经口摄入不足（疾病、情绪、神志影响）3肠道常驻菌、毒素 （来自肠腔） 肠粘膜屏障 （防止入侵）毒素、细菌 进 入 淋巴管血管肠粘膜屏障：功能、损伤后果 种

微绒毛

经胸导管、门静脉 （移位、侵入体循环）预后↓费用↑住院日↑肠道常驻菌、毒素毒素、细菌肠粘膜屏障：功能、损伤后果 4肠内营养适应证经口摄食不足或不能实施不愿经口进食非故意的体重丢失

个月内体重丢失> 个月内体重丢失>营养摄入减少>天前提：胃肠道有（部分）功能肠内营养适应证经口摄食不足或不能实施前提：胃肠道有（部分）5肠内营养禁忌证肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）完全性肠梗阻无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发性创伤）高流量的小肠瘘有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症伦理学问题蔡威译：临床营养基础（第三版），，肠内营养禁忌证肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）蔡威6PEG胃/小肠PEG胃空肠细针穿刺造口术EPJnasogastric鼻空肠管鼻胃管肠内营养途径选择PEG胃/小肠PEG胃空肠细针穿刺造口术EPJ7鼻饲管的选择长度：，，厘米直径：管道直径用夏利艾尺度（）或法氏单位（）表示，单位相当于，病人对８()和()的管道容易接受，且易插入鼻饲管的选择长度：，，厘米8鼻饲管应定期更换鼻饲管应定期更换9经皮内窥镜下胃造口术()经皮内窥镜下胃造口术()10肠内营养制剂的类型要素型要素形式—氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质、维生素的混合物短肽制剂

非要素整蛋白型氮源—整蛋白或蛋白质游离物需经肠道消化后才能被吸收和利用包括—匀浆膳、含牛奶配方、不含乳糖配方、含／不含膳食纤维配方组件型营养素组件—以某类营养素为主的膳食，以适合病人的特殊需要包括—蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件，维生素组件、矿物质组件特殊疾病应用型婴儿用膳食、肺病专用膳、糖尿病专用膳、肝功能衰竭用膳食、肾功能衰竭用膳、先天性氨基酸代谢缺陷症用苯丙酮尿症肠内营养制剂的类型要素型组件型11蛋白质来源整蛋白型—价廉、味美、膳食渗透较低，不易引起高渗性腹泻。氨基酸型—无需消化即可被吸收味道稍差，渗透压高，可能发生高渗性腹泻短肽型—适于消化和吸收功能受限病人渗透压低蛋白质来源整蛋白型—价廉、味美、膳食渗透较低，12脂肪来源长链甘油三酯（）中链甘油三酯（）混合制剂脂肪来源长链甘油三酯（）13脂肪含量标准型：>低脂肪型：极低脂肪型：<高脂肪型：>脂肪含量标准型：>14中链甘油三酯特点指含个碳链的脂肪酸不必与胆盐形成混合微胶粒即可吸收；不需胰脂酶的分解即可吸收；在肠道内的脂解速度较快；当小肠吸收面积缩小时亦能吸收；可直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无需通过淋巴循环；可促进的吸收。中链甘油三酯特点指含个碳链的脂肪酸15碳水化合物乳糖含量 胃肠道疾病及营养不良者：限制乳糖入量 无乳糖制剂：适用于乳糖不耐症患者葡萄糖 增加配方的渗透压低聚葡萄糖较乳糖更易消化，且渗透压低于一般葡萄糖，仅为碳水化合物乳糖含量16膳食纤维（）吸收水分利于排便（）促进消化酶分泌（）影响血糖水平（）降低胆固醇阻止胆石形成（）影响矿物质吸收（）维护结肠粘膜完整性膳食纤维（）吸收水分利于排便17氨基酸型肠内营养制剂含的游离氨基酸，增加了支链氨基酸浓度,并辅以适宜的碳水化合物浓度；氮源来源于氨基酸，低脂肪，无渣，高渗透压粪便排出量少，不需消化液或极少消化液便可吸收热量与氮的比值为；脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激氨基酸型肠内营养制剂18短肽型肠内营养混悬液\粉剂蛋白质为乳清蛋白水解物小肠有运输氨基酸体系也有运输低聚肽体系，低聚肽受小肠粘膜刷状缘肽酶水解后入血容易被体内利用几乎完全吸收，低渣排粪便量少短肽型肠内营养混悬液\粉剂19进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在体内消化吸收过程同正常食物。含有的中链三酰甘油，利于脂肪代谢吸收可提供人体必需的营养物质和能量的需要平衡型整蛋白制剂进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在体内20高分子量、易于代谢的肠内营养制剂,用于高分解代谢而液体入量受限病人的均衡营养治疗,能够满足病人的能量需求和增加的蛋白质需要量,减少氮丢失、促进蛋白质合成。小肠容易吸收的中链三酰甘油（三酰甘油）为创伤后的代谢提供大量优质的能量底物。高蛋白、高能量肠内营养制剂高分子量、易于代谢的肠内营养制剂,高蛋白、高能量肠内营养制剂21糖尿病适用型肝病专用型肿瘤专用型。。。。。。疾病适用型制剂糖尿病适用型疾病适用型制剂22肠内营养支持的实施推注

重力滴注

连续泵喂养

小肠内喂养:始终采用泵喂养方式!!肠内营养支持的实施推注

23肠内营养支持计划计划毫升小时滴数分钟 第一天－小时－小时－小时 第二天－小时

第三天－小时

肠内营养支持计划计划毫升小24什么时候需要通过喂养泵来实施连续喂养?

误吸/误吸风险

(e.g.卧床/嗜睡患者)

消化问题 (e.g.腹泻,呕吐,返流...)

开始喂养时 十二指肠/空肠管放置

细管道喂养(FR<12)

减少的胃容积/幽门狭窄

夜间喂养重症监护患者婴儿/儿童运动患者?

什么时候需要通过喂养泵来实施连续喂养? 误吸/误吸风险25肠内营养支持，护理是关键肠内营养并发症观察胃肠道并发症返流、误吸机械性并发症并发症的预防调“四度”“三冲洗“肠内营养支持，护理是关键肠内营养并发症观察26肠内营养的护理原则输注护理连接肠内营养泵的营养袋管路建议要更换速度：控制输注从低到高：一般—到—,极其危重患者起始输注速度可从开始浓度：控制输注也要由低到高温度：要注意肠内营养液的°——°并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输注速度（浓度）或停止输注角度：胃内喂养时，病人应取头高°—°或半卧位定时检查胃储留，以减少误吸发生率﹡年月，,肠内营养指南﹡年月成人肠内营养管饲的喂养指南肠内营养的护理原则输注护理连接肠内营养泵的营养袋管路建议要更27固定管道，防止导管移位、脱出，因此要选择适合长度的营养管路造口敷料应及时更换定时冲洗连续输注营养液时，应每小时用无菌水或温开水冲洗;输注完毕冲洗管道给药，给药前后也务必冲洗管道(至少毫升清水），当给予几种药物时，每种药物应当单独给药，不能混合，在两种药物使用之间采用冲洗。以免药物与营养液反应，而失去药效；又造成堵塞管路而耽搁治疗。肠内营养的护理原则—管道护理固定管道，防止导管移位、脱出，因此要选择适合长度的营养管路肠28肠内营养支持的并发症管路相关：堵塞、损坏、移位、局部感染消化道：腹泻、腹胀、便秘、胃肠痉挛感染并发症：误吸代谢并发症：水肿、脱水、电解质紊乱、血糖变化过度喂养综合征肠内营养支持的并发症管路相关：堵塞、损坏、移位、局部感染29加强肠内营养管理,避免严重并发症正确方法错误方法加强肠内营养管理,避免严重并发症正确方法错误方法30标记非常重要标记非常重要31肠内营养治疗可能不可能或不耐受短期

(<天)期限未定长期

(>天)鼻肠管

经皮内窥镜胃造口术

空肠细针穿刺造口术肠外营养（）内窥镜可能需要剖腹手术内窥镜不允许长期长期周围静脉中心静脉经口营养不足不可能肠内营养途径选择肠内营养治疗可能不可能或不耐受短期

(<天)期限32肠内营养制剂选择患者的消化功能基本正常病理性改变标准膳食(多聚合)特殊膳食（满足特殊代谢需要）小分子量

(要素)膳食患者的代谢大部分正常

严重受损肠内营养制剂选择患者的消化功能基本正常病理性改变标准膳食特殊33适合哪些病人？基本适应症：胃肠道功能障碍或衰竭患者。

.胃肠道梗阻:贲门癌,幽门梗阻,高位肠梗阻

.胃肠道吸收面积不足:胃肠瘘,短肠综合征

.肠道广泛炎症性疾病()

.放疗和大剂量化疗

.蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染，某些恶性肿瘤或创伤者.重症急性胰腺炎，无法耐受肠内营养，肠内营养出现副反应或热量供应不足时，应联合应用肠外营养适合哪些病人？基本适应症：胃肠道功能障碍或衰竭患者。

.34适合哪些病人？禁忌症：严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。休克，器官功能衰竭终末期。适合哪些病人？禁忌症：35氨基酸蛋白质葡萄糖碳水化合物脂肪电解质,,,,,维生素，微量元素水，胰岛素等肠外营养所需补充的主要物质氨基酸蛋白质葡萄糖碳水化合物脂肪电解质,,,,,维36肠外营养配方的发展葡萄糖↓葡萄糖水解蛋白↓葡萄糖结晶氨基酸↓葡萄糖氨基酸脂肪乳↓葡萄糖氨基酸脂肪乳（）特殊营养素单能源双能源肠外营养配方的发展葡萄糖单能源双能源37处方的内容—葡萄糖静脉营养的主要底物，、、输入速率<每天最大利用率为，实际用量每天以为宜应激时机体对糖利用率下降，及时监测血糖血糖维持范围<()处方的内容—葡萄糖静脉营养的主要底物，38脂肪酸碳链长短饱和程度必需脂肪酸双键位置己酸不必需辛酸癸酸十二碳酸棕榈酸硬脂酸油酸亚油酸必需

亚麻酸

脂肪酸的分类汇总脂肪酸碳链长短饱和程度必需脂肪酸双键位置己酸不39脂肪水脂肪乳微粒+卵磷脂卵磷脂甘油三酯处方的内容—脂肪乳乳粒表面电位乳化剂

脂肪水脂肪乳微粒+卵磷脂卵磷脂甘油三酯处方的内容—脂肪乳乳40脂肪乳的发展力能英脱利匹特鱼油橄榄油结构脂肪乳标准脂肪乳平衡脂肪乳最佳能源瑞典美国第一代脂肪乳剂第二代脂肪乳剂最新一代脂肪乳剂脂肪乳的发展力能英脱利匹特鱼油橄榄油结构脂肪乳标准脂肪乳平衡41长链脂肪乳物理混合结构脂肪乳()甘油三酯结构示意图长链脂肪乳物理混合结构脂肪乳()甘油三酯结构示意图42载脂蛋白β氧化线粒体长链脂肪乳中链脂肪乳脂蛋白脂酶长链脂肪酸中链脂肪酸辅酶脂酰辅酶肉毒碱棕榈酰转移酶和进入线粒体代谢途径细胞血液载脂蛋白β氧化线粒体长链脂肪乳辅酶和进入线粒体代谢途径细胞血43脂肪乳剂乳剂含豆油油橄榄油鱼油Ω:Ω＝抑炎与致炎的作用处平衡状态脂肪乳剂乳剂44改变表面电位的因素降低添加电解质乳粒变大乳粒表面电位乳化剂

脂肪乳

脂肪乳析出过程脂肪乳的稳定性改变表面电位的因素乳粒表面电位脂肪乳脂肪乳析出过程脂45处方的内容—氨基酸必需氨基酸条件必需氨基酸—亮氨酸—谷氨酰胺—赖氨酸—精氨酸—缬氨酸非必需氨基酸—苏氨酸—丙氨酸—异亮氨酸—酪氨酸—苯丙氨酸—天门冬氨酸—蛋氨酸—谷氨酸—组氨酸—半胱氨酸—色氨酸—甘氨酸—丝氨酸—脯氨酸,.:..;.

处方的内容—氨基酸必需氨基酸条件必46氨基酸的生理功能在新陈代谢过程中，氨基酸不仅作为蛋白质合成的原料，而且也是合成一些重要生理化合物的前体合成人体组织蛋白分解释放能量,作为人体能量来源之一合成其它含氮化合物，如嘌呤,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等氨基酸的生理功能在新陈代谢过程中，氨基酸不仅作为蛋白质合成的47平衡型氨基酸概念：以营养为目的的氨基酸酸制剂应含有血液中的各种氨基酸，且相互比例亦应适当。要求：氨基酸的总氮量必须充分满足机体的需要混合液中必须含有种必需氨基酸和二种半必需氨基酸各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型必需氨基酸,非必需氨基酸平衡型氨基酸概念：48支链氨基酸（）骨骼肌的能量来源骨骼肌蛋白的前体物质丙氨酸、谷氨酰氨合成的底物提供蛋白质原料，维持正氮平衡氨基酸从肌肉流动的抑制器，调节氮平衡促进蛋白合成 支链氨基酸（）骨骼肌的能量来源49在组织间转运氮源体内浓度最高的游离氨基酸蛋白质合成的前体嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖合成的前体快速增殖细胞的主要代谢燃料（肠粘膜细胞、免疫细胞）谷氨酰胺—体内重要的游离氨基酸在细胞外液中,占游离氨基酸的在细胞内液中，占游离氨基酸的主要存在于骨骼肌中很少的游离谷氨酰胺存在于血浆中在组织间转运氮源体内浓度最高的游离氨基酸蛋白质合成的前体快速50微量营养素.电解质种：钾、钠、氯、钙、镁、磷.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷种种.维生素： 水溶性种 脂溶性种微量营养素.电解质种：钾、钠、氯、钙、镁、磷51基本需要量是维持生命所必需。成人水分生理需要量。