腔镜甲状腺手术中ber

腔镜甲状腺手术中ber

berry韧带区域是甲状腺的背面。在甲状腺下动脉的干附近，有一个局部位于喉咙，包括一个从喉咙返回神经、甲状腺、zukerkahn结节和甲状腺下动脉等组织结构1-2。Berry韧带区域是发生喉返神经(RLN)及甲状旁腺损伤的危险区域。在行腔镜甲状腺手术时,术者的操作视角发生改变。在腔镜视野下Berry韧带区域精确解剖的再认识是腔镜甲状腺手术安全开展的核心部分。本文通过回顾腔镜手术录像,对Berry韧带区域的血管结构进行回顾性分析,尝试找出影响腔镜甲状腺手术的标志性结构。报告如下。1脏器正常切除1.1一般资料收集福建医科大学附属协和医院甲状腺外科2011年1~12月行腔镜甲状腺手术临床资料,对影像资料保存完整的256例病人临床资料进行回顾性分析,通过视频录像分析Berry韧带区域的血管结构及与神经的关系。256例病人中,年龄12~48岁,平均37岁,男女比例1∶4.3。其中良性病人84例,甲状腺癌病人TNM分期中,Ⅰ期119例,Ⅱ期32例,Ⅲ期21例。256例病人完整切除甲状腺腺叶346侧,左侧137例,右侧209例。1.2方法按照Miccoli等［3］及王平［4］所述方式行腔镜下甲状腺腺叶及峡部切除术,所有病人均行一侧腺叶加峡部切除术或全甲状腺切除,如冰冻病理报告为恶性肿瘤则加行中央区淋巴结清扫术。在腔镜视野下,超声刀移行凝闭甲状腺上极血管,初步分离甲状腺侧面,紧贴甲状腺真被膜由下向上梯次解剖,暴露神经,分离Berry韧带及其周围的血管神经。通过录像分析,分别记录左右侧甲状腺,甲状腺下动脉(ITA)、上旁腺动脉(PGA)与喉返神经的关系。1.3统计学方法ITA层面及PGA层面左右侧计数资料的比较,采用卡方检验的Fisher确切概率法。使用SPSS19.0统计软件处理,以P<0.05为差异有统计学意义。2作为腔镜瞳孔的下动脉与喉返神经的交叉2.1Berry韧带的位置与形态Berry韧带为一致密的白色致密结缔组织带,自环状软骨的中下缘外侧向下延伸到甲状腺峡部水平,占2~3个气管软骨环。Berry韧带连接气管的后外侧与甲状腺,向前与气管前筋膜相延续向上与甲状腺悬韧带相延续,左右两侧基本对称。喉返神经位于Berry韧带后外侧,下动脉,上旁腺动脉可位于喉返神经的前后。本组数据中未见喉返神经及其分支穿行于Berry韧带内。2.2甲状腺下动脉的走形及其与喉返神经交叉的层面在Berry韧带区域,甲状腺下动脉主干向内侧走形并发出分支支配甲状腺,与喉返神经构成第一次交叉,即横断位的ITA层面(图12、21)。甲状腺下动脉上行支在走行过程中发出分支旁腺动脉及喉下动脉,分别供应上甲状旁腺及喉下部的血运［5］,此处喉返神经与甲状腺下动脉的分支构成第二次交叉,即横断位的PGA层面。2.3甲状腺下动脉与喉返神经的位置关系(ITA层面)(图13、22)甲状腺下动脉主干与喉返神经构成的第一次交叉构成的ITA层面,根据其在腔镜甲状腺手术中的意义,按照喉返神经后方是否存在动脉分为RLN后有动脉结构和RLN后方无下动脉结构两组,左右侧相比,P=0.058,差异无统计学意义。见表1。2.4上甲状旁腺血供与喉返神经的位置关系(PGA层面)。上甲状旁腺血供来源于下动脉上行支占88.1%,来源于上动脉后支占11.9%。对来源于下动脉上行支的血供,依据与喉返神经的关系分为:上甲状旁腺血供不经过喉返神经后方(包括位于喉返神经前方交叉和通过腺体外侧支配两种情况),占22.5%。上甲状旁腺血供经过喉返神经后方,占65.6%。根据腔镜甲状腺手术的特点,为了研究其上甲状旁腺血供与喉返神经关系,我们将上下动脉吻合支支配上位旁腺的情况归入下动脉支配进行分析,结果如表2所述。左右侧相比,P<0.05,差异有统计学意义。见表2。3喉返神经的解剖相关危险因素甲状腺结节与分化型甲状腺癌是常见的内分泌系统肿瘤,近年来发病率快速增长,腔镜甲状腺手术在国内逐渐开展起来。2012年中国《甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》正式发表,对中国的甲状腺结节的诊治进行了规范,其中要求甲状腺手术至少要求一侧腺叶的切除,分化型甲状腺癌至少加一侧中央区的淋巴结清扫。腔镜下甲状腺手术也必然要满足以上规范的要求。Berry韧带区域是行甲状腺腺叶切除的核心部分,临床外科医师熟悉Berry韧带区域精细的血管神经解剖是甲状腺手术成功的关键［2］。研究此处与手术相关的血管分布及其与神经的关系,可以为制定手术操作提供参考,达到安全、规范的腔镜甲状腺腺叶切除。在传统的开放手术中,由于甲状腺腺叶的向内,向前牵拉,使得Berry韧带及其区域血管形成矢状位的2D平面。而腔镜视野下的向前向上牵引方式,使得Berry韧带区域的血管结构形成横断位3D的层面。这就需要我们重新制定腔镜视野下Berry韧带区域的手术策略。Berry韧带区域甲状腺下动脉与喉返神经的关系已有报道［1］,解剖学上常将其分为喉返神经位于甲状腺下动脉的前方、后方及分支间等类型。在腔镜甲状腺手术过程中,在腺体向前向上的牵拉过程中,如喉返神经后方存在动脉性结构,后方的动脉结构将喉返神经向前牵拉,形成“U”型牵拉结构,此时白色的喉返神经呈挂面状,(如图11所示)。因此,我们将喉返神经与甲状腺下动脉的关系分为喉返神经后方无动脉性结构及有动脉性结构两种情况。我们发现,在ITA层面中,喉返神经后方有动脉结构,左侧为75.2%,右侧为82.8%。ITA层面中喉返神经形成的“U”型牵拉是喉返神经损伤的热点区域,解剖时需先分离喉返神经前方的无血管区域(“U”型夹角区域),再梯次切断喉返神经外侧及内侧支配腺体的动脉分支,保留下动脉的主干。ITA层面是腔镜甲状腺手术过程中的一个重要解剖标志。我们的研究中还发现,ITA层面左侧U型牵拉的数据少于右侧,但左右侧相比,差异无统计学意义。因此,ITA层面在左右甲状腺手术中的价值两侧无统计学差异。甲状旁腺的保护是全甲状腺切除研究的热点问题,带血供的甲状旁腺保留为甲状腺外科医师提出了更高的要求［6-7］。保护上旁腺的血供也是甲状腺外科界在物理保护旁腺后生理层面保护最有可能实现的突破。探索带血供的甲状旁腺保留策略需要首先研究上旁腺动脉的走行及其与喉返神经的关系。上甲状旁腺位置相对固定于Zuckerkandl结节的上缘,靠近喉返神经入喉点处。我们研究发现,上甲状旁腺来血供源于上动脉的左侧仅占13.1%,右侧仅占11.0%,而来源于下动脉的左侧占86.9%,右侧占89.0%。在入喉点处,上甲状旁腺动脉由下动脉上行支向外发出走形过程可与喉返神经形成交叉,构成横断位的PGA层面。其中上旁腺动脉经过喉返神经后方的左侧占52.6%,右侧占74.2%,经过喉返神经前方的左侧占34.3%,右侧占14.8%。对于喉返神经后方的动脉结构亦可牵拉前方的喉返神经,于入喉点处构成第二个“U”型牵拉。在松解PGA层面时,需要先确定上旁腺的位置,初步分离旁腺与甲状腺的间隙后离断,预防上甲状旁腺形成无血供的孤岛。34.4%的PGA不经过喉返神经后方,包括从喉返神经前方通过和腺体外侧分出的上行支两种情况。由于不与喉返神经形成交叉,精细被膜解剖技术可较为容易地保留甲状旁腺及血供。我们的研究中发现,PGA层面中,左侧U型牵拉的比例少于右侧,但左右侧例数相比,差异有统计学意义,