脑卒中后吞咽困难的x线透视表现

脑卒中后吞咽困难的x线透视表现

目前，中国脑卒中的发病率在所有疾病中占据第二，致死率和致残率都很高，中国的人口基础很大，因此影响更加明显。如何降低脑卒中的致死率及致残率,提高患者的康复结局及生活质量是世界各国积极探索的目标。吞咽困难是脑卒中后常见的并发症,与脑卒中的高死亡率、致残率有关,因此备受关注。我们观察了脑卒中后吞咽困难的透视下影像学表现及特点,有助于理解吞咽障碍产生原因,增加临床评估的准确性。数据和方法一、纳入与排除标准2003年1—3月间连续入住我院神经内科的脑卒中患者522例,按照苏格兰国家指南卒中后吞咽困难的定义,有253例患者存在吞咽困难,除其中意识障碍的患者69例之外,剩余184例中条件允许并同意电视透视检查者有56例(男∶女为37∶19),平均62岁(38~83岁),于发病后0~105d完成检查。入选标准:(1)诊断为脑卒中;(2)符合上述吞咽困难定义;(3)知情同意。排除标准:(1)病情危重的卒中患者;(2)重要脏器功能衰竭者;(3)有明显误吸可能的患者;(4)有智能障碍或感觉性失语不能配合检查者;(5)其他神经科疾病如帕金森病等造成的或非神经原性吞咽困难者。30名健康志愿者(男∶女为17∶13),平均63岁(39~79岁)接受了电视透视检查。二、方法1.记录和执行过程岛津XHD150B-10型X线机。SONYvo-581x型X线录像仪可录制透视过程(30帧/s),并在检查时同步播放。SONYRm-580时间控制记录系统可记录各个事件的时间点,精确到1/30s。钡剂采用首都医科大学试剂制作中心制备的60%、180%硫酸钡混悬液作为稀液体、稠糊状食物替代品。用涂有稠钡的饼干作为固体形态食物的替代品。受试者均坐或立于踏板上,头部自然直立位,依次吞咽稠、稀、固体钡剂,从1ml开始,逐渐增加至3、5、10ml。每一剂量均进行正位及侧位的透视。一旦出现误吸,立即停止检查。由经过吞咽困难诊治训练的神经科及放射科医师各2位共同分析透视录像,达成一致结论,记录异常特征。2.统计方法描述采用横断面研究,对吞咽困难的影像学表现加以描述。统计方法采用秩和检验、t检验、卡方检验及Logistic分析。统计学处理采用SPSS11.5。喉前封闭及误吸30名健康志愿者完成可分析吞咽270次。正常吞咽时,唇将钡剂封闭在口内,舌肌收缩变形构成凹槽,钡剂封闭于其中。舌肌从前向后收缩紧贴硬腭,钡剂被推向咽部。软腭增厚上抬与咽后壁接触封闭鼻咽。在钡剂头部到达下颌骨下缘之前,喉及舌骨作为复合体共同上抬至舌根下,喉前庭封闭,环咽肌打开,钡剂在舌根、咽肌的推进收缩下通过食管上入口进入食管。喉前庭封闭包括会厌返折盖住喉口,声门关闭,喉前庭、喉室的含气腔消失。舌骨上抬至下颌骨下缘(19例)甚至更高。喉结构上提重构速度快,在钡剂进入咽部时已经完成喉前庭封闭。30名中仅1名穿透,但钡剂进入喉前庭的距离为5mm,并很快清除。无口内、咽部滞留及误吸。8名吞咽完毕后咽部没有钡剂,22名咽部黏膜黏挂薄层钡剂勾画出咽部轮廓,但无滞留。表1示正常组与患者组(共56例)吞咽5ml稠钡参数。非正态分布数值采用中位数及范围表示,正态分布数值采用均数±标准差表示。统计结果表明正常组与误吸组间环咽肌打开宽度(P<0.05)、喉上抬幅度、喉完全关闭所需时间及吞咽潜伏期(P<0.01)有差异。56例患者共完成292次可分析吞咽。18例吞咽3种黏度钡剂。口期吞咽异常者46例,咽期异常者56例。误吸者34例,其中安静误吸14例。吞咽前、中、后误吸者分别为3、9、22例。表2示某种吞咽器官异常表现的总例数、误吸例数以及对误吸与非误吸组间吞咽异常表现的差异做χ2检验的P值。中小型患者口期误吸造成的误吸现象约51%~73%的脑卒中患者出现吞咽困难,表现为流涎、吞咽后的呛咳等各种异常。电视透视检查通过观察患者吞咽不同剂量及黏度的钡剂,可清楚显示舌、会厌、喉等参与吞咽的器官功能改变,并判断康复方法的有效性。与正常组对比,脑卒中后任何参与吞咽的器官均可受累。病例组均有咽期异常,与脑卒中患者咽期更易受损有关。对吞咽器官活动幅度及速度定量测定,可发现吞咽损伤时喉结构上抬速度幅度、环咽肌打开宽度等参数的变化。病例组参数变异程度大,与不同病例损伤分布的主要器官及程度不同有关。正常组口唇闭合紧密,无钡剂从口角漏出;病例组11例钡剂漏出唇外,其中2例唇完全不能闭合。正常组舌肌运动对称灵活,口内钡剂可被随意推进。30例患者舌肌运动笨拙,幅度小,双侧可不对称。25例的患者有分次吞咽。1例患者舌肌完全瘫痪,靠头后仰时钡剂在重力作用下流入咽部而触发吞咽反射。口期开始不久,软腭向后上方隆起与向前隆起的咽后壁接触形成屏障阻挡钡剂进入鼻腔。22例患者软腭无力,上抬速度、幅度下降,11例不能与咽后壁良好接触,1例发生鼻穿透。正常组与误吸组间软腭上抬幅度无明显差异。正常组咽缩肌后壁自上而下向咽腔中部收缩增厚,与舌根及喉结构接触,推挤食物向下。11例患者咽肌收缩幅度下降,致会厌谷、梨状窝及咽后壁钡剂滞留、重复吞咽,会厌谷滞留最多见。正常吞咽时会厌在杓会厌襞的牵拉下主动向后下返折,盖住喉口。患者多表现为进入咽部的钡剂向下推挤会厌被动返折,会厌返折幅度不足(19例),与杓状软骨间留有缝隙,吞咽过程中钡剂被挤入缝隙而致穿透或误吸。咽期吞咽最为重要的是喉结构的上提、前移及重构。与正常组对照,患者组吞咽潜伏期、喉完全关闭所需时间明显延长,上抬幅度降低(表1)。提示患者保留喉结构向上向前运动的能力,但启动延迟,幅度及速度降低。因喉上抬是会厌返折、喉室封闭、声门关闭以及环咽肌打开的原动力,故损伤后易致误吸。19例有喉上抬速度慢且幅度不足,与误吸明显相关。喉上抬幅度不足但速度尚可者15例,与误吸间相关性不足,说明喉上抬速度降低更容易发生误吸,与正常组与误吸组喉完全关闭所需时间存在显著差异相一致。轻度吞咽延迟(<0.095s)也与误吸相关,明显吞咽延迟具有致误吸趋势。本组环咽肌打开宽度较正常组显著降低。12例环咽肌打开直径减少,其中7例较为严重,吞咽完毕后大量钡滞留咽部,气道打开时向前流入喉前庭。患者不自觉地用力、重复吞咽。2例环咽肌打开不能,钡剂不能进入食管停留在喉咽部,不断溢入喉前庭,最终只能将钡剂吐出。本组发生误吸34例,其中安静误吸14例。舌腭连接功能减弱或舌肌无力,致钡剂直接漏入尚未准备吞咽的咽部发生吞咽前误吸的3例。吞咽中误吸者9例,其中4例钡剂头部进入咽部后,喉上提延迟或速度慢,喉口处于打开状态,钡剂直接流入声门下腔;5例由于声门关闭不全,少量钡剂吞咽中穿透,随即误吸。吞咽后误吸22