喉不返神经的手术治疗附5例报告

喉不返神经的手术治疗附5例报告

喉咙退行性神经损伤是甲状腺手术的并发症之一，它会导致声音嘶哑和窒息。正常喉返神经是从迷走神经发出后钩绕主动脉弓或锁骨下动脉,并沿气管食管旁沟上行。喉不返神经是喉返神经临床罕见的解剖异常,从迷走神经发出后直接入喉。在甲状腺手术中如不了解喉不返神经的存在,则会使其极易受到损伤,导致患者声音嘶哑。我们分析了5例甲状腺手术中发现喉不返神经的临床资料,并结合文献对喉不返神经临床解剖特点、组织胚胎发生、术前及术中注意事项进行讨论,现报道如下。b超提示双侧淋巴活检例1患者男性,46岁,因发现颈部可移动性肿块3年,突然增大并伴疼痛2d入院,不伴声音嘶哑、吞咽困难和呛咳。入院查体:肿块位于甲状腺右叶,大小约4cm×4cm×3cm,呈囊性感,随吞咽上下移动,不与周围组织粘连,甲状腺左叶未触及。甲状腺ECT示甲状腺右叶下极冷结节,B超提示右侧甲状腺下极有一大小4cm×4cm×4cm囊性包块,左侧甲状腺大小形态正常。术前拟诊断为“右侧结节性甲状腺肿囊性变”。例2患者女性,51岁,因颈部弥漫性肿大伴呼吸困难2年入院,曾于外院诊断为原发性甲状腺机能亢进,并应用丙基硫氧嘧啶系统治疗未见好转。入院查体:双眼中度外突,甲状腺弥漫性肿大,随吞咽上下移动。基础代谢率测定为+50,甲状腺ECT示甲状腺摄碘率增高,甲状腺B超提示双侧甲状腺弥漫性肿大,血流丰富。颈椎正侧位X线摄片提示气管受压变形。血清FT321.4pg/ml、FT46.3ng/ml,血清促甲状腺激素(TSH)0.03IU/ml。拟诊断为“原发性甲状腺机能亢进”。例3患者女性,36岁,因颈部肿块6年入院。患者于6年前发现颈部肿块,肿块随吞咽上下移动,逐渐长大,平卧时影响呼吸。入院查体:双侧甲状腺弥漫性肿大,双侧可扪及多个大小不等的结节,最大者约3cm×3cm×3cm,最小者约1cm×1cm×1cm,随吞咽上下移动。甲状腺B超提示双侧甲状腺体积增大,伴有多发结节,血流不丰富。拟诊断为“双侧结节性甲状腺肿”。例4患者女性,63岁,无意发现颈部肿块2d入院。患者于2d前无意中发现颈部肿块,随吞咽上下移动,无其他不适症状。入院查体:肿块位于甲状腺右叶,大小约3cm×3cm×3cm,与周围组织轻度粘连,但仍可随吞咽上下移动,甲状腺左叶未触及。B超提示甲状腺右叶实性肿物,大小3cm×3cm×3cm,左叶大小形态正常。甲状腺ECT示甲状腺右叶冷结节。拟诊断为“右侧甲状腺肿瘤”。例5患者女性,54岁,因颈部肿块逐渐增大17年入院。患者于17年前出现颈部肿块,初为单发结节,肿块逐渐增多,体积增大,影响日常生活。入院查体:颈部明显肿大,不能低头,双侧甲状腺明显肿大,其表面可扪及数十个大小不等的结节,随吞咽上下移动。甲状腺B超提示,双侧甲状腺体积增大,最大径线为13cm×10cm×9cm,其内有多个大小不等的囊实混合性结节。拟诊断为“双侧结节性甲状腺肿”。喉返神经的分离和重建5例患者均行手术治疗,且均为右侧的喉不返神经。例1行右侧甲状腺大部切除术;例4术中冰冻切片检查为甲状腺滤泡状腺癌,行右侧甲状腺全切除,左侧甲状腺大部分切除术;例2、例3和例5均行双侧甲状腺大部切除术。其中有3例术中即出现声音嘶哑,尽管均找到了喉不返神经并进行了神经的吻合术,但术后只有1例声音恢复,另外2例经喉镜检查证实为声带麻痹。例1患者行右侧甲状腺大部切除术,术中在甲状腺下极没有发现右侧喉返神经,切断甲状腺悬韧带和甲状腺上动脉的前支和后支,仍未发现喉返神经。但切断甲状腺中静脉之后,将甲状腺牵向左侧,在甲状腺中静脉上方有一横行的索条状物,并指向甲状软骨下方,沿此索条状物向颈动脉鞘分离,可见其发自迷走神经(图1)。遂保留此喉不返神经,将右侧甲状腺大部切除,保留其入喉处的少许甲状腺组织。例2患者行双侧甲状腺大部切除术,首先在处理右侧甲状腺时,因甲状腺体积较大,未找到右侧喉返神经。处理甲状腺血管之后,紧贴甲状腺背侧,保留气管食管旁沟的甲状腺组织,切除甲状腺的大部。在靠近甲状腺的上极时,钳夹甲状腺出现声音嘶哑,松开甲状腺组织,见贴近甲状腺背侧有一横行的索条状物,已经被挫灭。游离此索条状物,可见其发自于右侧迷走神经,直接横行入喉,考虑为右侧喉不返神经,行神经挫灭段切除,神经吻合术。左侧找喉返神经后,行甲状腺大部切除术。患者术后应用维生素B1、B12和糖皮质激素,声音于1个月左右恢复正常,喉镜检查示声带活动正常。例3患者行双侧甲状腺大部切除术,在右侧的下极未见到喉返神经,改行在切断甲状腺悬韧带和甲状腺上动脉后,在喉返神经入喉处寻找。首先在右侧甲状软骨侧下方找到入喉的神经,沿神经寻找,神经并没有沿气管食管旁沟下行,而是横行向外,直到迷走神经处。注意保护此喉不返神经,将甲状腺右叶大部切除。左侧喉返神经找到后,仔细保护,将左侧甲状腺大部切除。例4患者因是单发结节,且颈前肌群有粘连,考虑为肿瘤的可能性大,术中冰冻切片检查示甲状腺滤泡状腺癌。右侧在甲状腺下极仔细寻找喉返神经,未找到。甲状腺上极处理后,在甲状软骨下方寻找喉返神经,因甲状腺与气管食管粘连紧密,无法分离。切断甲状腺中静脉之后,将甲状腺牵向左侧,其间见一索条状物在靠近甲状软骨处与甲状腺背侧愈着紧密,将其切断后,将甲状腺完整切除。此时患者立刻出现声音嘶哑,仔细查看切断之索条状物断端,并沿其解剖直至右侧迷走神经,认定其为右侧喉不返神经。找到其近甲状软骨的断端,将两者吻合。术后虽应用神经营养药物和糖皮质激素,但声音没有恢复,喉镜检查见患侧声带麻痹。例5患者为巨大的结节性甲状腺肿,已经延伸到胸骨后,无法显露双侧的喉返神经,只能应用传统的钳夹推进法切除,在甲状腺固有被膜和外科被膜之间切除甲状腺,左侧甲状腺大部切除后声音没有变化,右侧甲状腺切除后出现了声音嘶哑,考虑为右侧喉返神经损伤。仔细解剖右侧气管食管旁沟,上至甲状软骨,下至锁骨上动脉,均未发现喉返神经。在甲状软骨下方可见一索条状物的断端,在此右侧约1cm处,可见另一断端,沿此断端寻找,可见其发自迷走神经,考虑为喉不返神经。将两者吻合后,局部应用糖皮质激素,术后应用神经营养药物,随访6个月未见声音恢复,喉镜检查见患侧声带麻痹。喉不返神经的预防喉不返神经的发生率较低,右侧发生率约为0.32%～0.63%,左侧发生率少于0.07%。目前有关喉不返神经的文献报道有100例左右,其中只有6例发生在左侧,绝大多数发生在右侧,主要与喉返神经的胚胎发生有关。喉不返神经的发生与胚胎期第6对弓动脉发育密切相关。在胚胎期,当心脏下降时,双侧喉返神经绕第6对弓动脉下方上行入喉。在左侧,喉不返神经只有在胚胎期动脉导管消失或右位主动脉弓时发生,而动脉导管消失的患儿是不可能生存的,所以左侧喉不返神经的报道较少,且均伴有内脏转位。在右侧,神经可以直接发自迷走神经干颈段,不伴在锁骨下动脉的返行过程入喉,即形成喉不返神经。由于喉不返神经的发生是一种解剖畸形,往往伴有血管的异常影像,所以术前应该仔细阅读胸部正位片,了解是否存在动脉发育的畸形,这种情况只占喉不返神经发生的20%。同时,应该通过详细的体格检查来判断是否存在内脏的转位和畸形。此外,对于甲状腺结节不是很大却伴有声音嘶哑的患者,如果能够除外恶性病变,应首先考虑到存在喉不返神经的可能。再者,对于弥漫性甲状腺肿的患者,如果体积不是很大,但却出现了声音嘶哑,应该考虑是否存在解剖异常的喉不返神经受到牵拉。由于喉不返神经的存在,增加了外科医生的手术风险及神经损伤的几率。首先,外科医生在做甲状腺手术时要考虑到喉不返神经存在的可能,提高警惕性。其次,手术中在尽可能的条件下争取暴露喉返神经,并显露喉返神经的全程。在显露喉返神经的过程中,应该重点考虑甲状旁腺及其血供,先在甲状腺下极寻找,如果找不到则在喉返神经入喉处寻找。再者,正常位置没有找到喉返神经或喉返神经比较细小,应该考虑是否存在喉不返神经的可能。因此,我们在手术的具体操作中,应该注意以下几点:首先,不要盲目地切断任何横行的索条状物,直至显露喉返神经为止。其次,对于没有发现喉返神经者,应该显露颈动脉鞘,并解剖迷走神经颈段的全程,观察是否发出通向甲状腺的喉不返神经。再者,如果术中应用钳夹推进法出现了声音嘶哑,应该迅速停止当前的操作,如