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文档简介
关节镜技术在青少年膝关节结核诊治中的初步应用体会
郭林,杨柳西南医院关节外科中心CenterforJointSurgerySouthwesthospital近年膝关节结核特点膝关节结核近年来发病率上升偏远地区医疗条件差近年结核临床表现多样,缺乏特异的检验方法,低毒菌和耐药菌增多,早期诊断困难青少年群体发病率高,对膝关节功能的保留要求更高单纯保守治疗疗程较长,无效后再转为外科治疗通常已较晚,易遗留膝关节功能障碍青少年膝关节结核治疗要点早期诊断有效的药物治疗早期外科介入,微创术式保留膝关节功能术后支持膝关节结核诊断午后潮热、夜间盗汗体质消瘦,精神萎靡既往或该次病程中肺结核病史血沉超过40mm/h关节液结核PCR检测或关节液抗酸杆菌染色阳性PPD试验阳性血结核抗体阳性X线下典型的“虫蚀样”骨边缘破坏和骨质“磨砂样”改变,伴有骨质疏松膝关节MRI横断面提示髌上囊“馅饼样”滑膜增生影像,软骨下骨板模糊,关节软骨可有破坏关节滑膜组织病理活检曾诊断为关节结核诊断性抗结核治疗效果明显
排除化脓性膝关节炎和青少年类风湿性膝关节炎关节镜下典型的结核性关节炎或虽不符诊断标准和镜下表现但有病理检验结果证实膝关节结核关节镜下表现关节镜下结核性关节炎表现:关节液混浊,滑膜呈肥厚“舌样”或“指样”增生且水肿明显,表面苍白类“鱼肉状”,血供较差、触之松软滑膜表面组织血供差,易被全层剥落,显露出的深层组织略呈暗红色,血供较丰富可见到多个松软的游离脂质体软骨失去正常光泽,全关节结核病例可出现软骨全层剥脱,软骨下见干酪样坏死组织治疗术前院外采用四联抗痨(异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇;链霉素过敏者改用口服吡嗪酰胺)治疗2周以上,血沉降至40mm/h以下或下降趋势明显即可入院手术腰丛并坐骨神经阻滞麻醉,10岁以下不配合的患儿采用全身麻醉。仰卧位,大腿根部上止血带,避开膝关节驱血后止血带加压,压力设置为收缩压基础上加120mmHg。使用Smith-Nephew的7mm30°关节镜,注水加压至80~120mmHg行关节镜术
标准清理术式前内、前外入路全面探查,了解全关节腔病变,明确诊断滑膜切除、病灶清除术,尽量使用髓核钳钝性剥离滑膜滑膜分层不明显处可行刨刀锐性切除保留血供和弹性良好的滑膜组织和关节囊的完整性钝性剥离分层滑膜减少下层组织损伤
用刨刀锐性清除分层不明显的滑膜
后内、后外入路穿间隔通道改善视野、改良操作标准清理术式合并窦道的关节结核窦道外口消毒清理关节腔,关节镜直视下清理窦道内口窦道较短者:切除外窦口后缝合窦道较长或经骨者可彻底清理窦道内壁,关节和窦道内均置入链霉素粉,缝合外窦道口术后使用链霉素粉加强换药晚期全关节结核滑膜增生不明显有严重的伸直滞缺和屈曲障碍术中:清理坏死组织,咬除松动软骨并修整边缘使其保持稳定,清
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