脊柱外科护理查房课件

PPT制作、查体：收集资料、汇报：脊柱外科实习生护理查房

---颈椎病PPT制作、查体：脊柱外科实习生护理查房颈椎病：

颈椎病是一种退行性病理改变为基础的疾病，主要由于颈椎长期劳损后出现骨质增生、椎间盘突出、韧带增厚，致使颈髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。好发于颈5~6，颈6~7。颈椎病：颈椎病是一种退行性病理改变为基础的哪些人容易患颈椎病？

颈椎病是中老年人的常见病，以40-60岁多见，而45-55岁年龄段发病最多。多见于头颈部长期处于同一姿势的人员，或头颈部活动频繁以及从事颈部容易受伤的职业人员，如裁缝、司机、“上班族”、“低头族”、电脑或手机使用频繁者等等。哪些人容易患颈椎病？颈椎病是中老年人的常见病，以4病因：1.颈椎间盘退行性变（最基本的病因）2.损伤3.先天性颈椎管狭窄病因：1.颈椎间盘退行性变（最基本的病因）分类及特点：最常见分类及特点：最常见非手术治疗：去除压迫因素，消炎止痛，恢复颈椎稳定性1.颈托2.枕颌带牵引：可解除肌痉挛，增大椎间隙，减少椎间盘压力，使嵌顿于小关节内的滑膜皱襞复位，减轻对神经和血管的压迫和刺激。3.推拿按摩：减轻肌痉挛，改善局部血液循环。4.理疗5.药物治疗

非手术治疗：去除压迫因素，消炎止痛，恢复颈椎稳定性1.颈托颈托：固定和保护颈椎，矫正颈椎的异常力学关系，减轻颈部疼痛，防止颈椎过伸、过屈、过度转动，避免造成脊髓、神经的进一步受损，减轻脊髓水肿，减轻椎间关节创伤性反应，有助于组织的修复和症状的缓解，配合其他治疗方法同时进行，可巩固疗效，防止复发。颈托：固定和保护颈椎，矫正颈椎的异常力学关系，减轻颈部疼痛，非手术治疗：去除压迫因素，消炎止痛，恢复颈椎稳定性1.颈托2.枕颌带牵引：可解除肌痉挛，增大椎间隙，减少椎间盘压力，使嵌顿于小关节内的滑膜皱襞复位，减轻对神经和血管的压迫和刺激。3.推拿按摩：减轻肌痉挛，改善局部血液循环。4.理疗5.药物治疗

非手术治疗：去除压迫因素，消炎止痛，恢复颈椎稳定性1.颈托手术治疗：颈椎间盘摘除、椎间植骨融合术、前路侧方减压术、颈椎半椎管切除减压或全椎板切除术、椎管成形术。适应症：神经压迫严重，经过一段时间的保守治疗效果不明显甚至加重，则需要手术治疗，特别是脊髓型颈椎病，更需早期做手术，因为脊髓压迫时间越长，症状会越重，甚至瘫痪，手术效果也会变差。手术治疗：颈椎间盘摘除、椎间植骨融合术、前路侧方减压术、颈椎现病史：

27床，***，女，31岁，1天前因外伤致全身多处疼痛，颈部和左耳道疼痛，当时神智清，无恶心呕吐，不能起来起来，被人送到我院就诊，2016.01.19门诊拟“颈椎骨折颈部脊髓损伤”收住。

CT：C3椎体左侧椎弓根、C3-4左侧锥小关节骨折

MR：C3-4椎体层面颈髓挫伤；提示C3椎弓根骨折现病史：27床，***，女，31岁，1天前因入院查体：

入院时，患者神志清，呼吸平稳，情绪稳定。查体：肌张力正常，四肢能抬离床面，抗阻力，左上肢握力减退。脊柱有压痛，前屈、后伸、侧屈、旋转受限。

T：37.7℃

P：75次/分R：20次/分BP：111/66mmHg

托马斯跌倒风险评估6分

Braden压疮评分19分ADL评定20分NRS疼痛评分2分入院查体：入院时，患者神志清，呼吸平稳，情绪稳定。查戈登型态：1.健康认识-健康管理形态：无吸烟喝酒。2.营养-代谢形态：平日食欲正常，体重无变化。3.排泄形态：二便正常。4.活动-运动形态：平时适量活动。5.睡眠-休息形态：睡眠欠安。6.认识-感知形态：患者各种感觉正常，对自己的疾病不了解。戈登型态：1.健康认识-健康管理形态：无吸烟喝酒。戈登型态：7.角色-关系形态：家庭关系和睦，邻里关系好，与病友关系和谐。8.性-生殖形态：28岁结婚，育有一女，体健。9.自我感觉-自我概念形态：早日恢复健康，尽早出院。10.应对-应激耐受形态：患者遇到问题时一般都家人商讨解决，费用社保,无家庭经济负担。戈登型态：7.角色-关系形态：家庭关系和睦，邻里关系好，与病治疗经过：2016.1.19医嘱予鹿瓜多肽针24mgivgttqd促进骨组织生长

弥可保500ugivqd营养神经

鼠神经生长因子针20uugimqd营养神经

治疗经过：2016.1.19医嘱予鹿瓜多肽针24mgiv特殊检查：1.CT：C3椎体左侧椎弓根、C3-4左侧锥小关节骨折2.MR：C3-4椎体层面颈髓挫伤；提示C3椎弓根骨折3.CT：脑实质CT平扫未见异常。实验室检查：1.APTT+TT+FIB+PT凝血酶原时间14.4s；凝血酶时间16.6s2.生化常规葡萄糖7.6mmol/L↑3.血常规+镜检红细胞3.86x10^12/L;血小板136x10^9/L；白细胞16x10^9/L↑特殊检查：1.CT：C3椎体左侧椎弓根、C3-4左侧锥小关节现存的护理问题：1.疼痛：与颈椎骨折外伤有关。2.躯体活动障碍：与颈肩痛及活动受限有关。3.焦虑/恐惧：与长期卧床、戴颈托有关。4.知识缺乏：缺乏颈椎损伤疾病相关知识有关。5.有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关。6.潜在并发症：坠积性肺炎、再次颈椎受伤。现存的护理问题：1.疼痛：与颈椎骨折外伤有关。1.疼痛相关因素：与颈椎骨折外伤有关。护理措施：积极解除引起疼痛病因，指导音乐疗法分散注意力，遵医嘱使用止痛药。1.疼痛相关因素：与颈椎骨折外伤有关。2.躯体活动障碍相关因素：与颈肩痛及活动受限有关。护理措施：做好患者的生活护理，协助床上大小便，指导患者及家属进行肢体主动、被动运动，防止肌肉萎缩。2.躯体活动障碍相关因素：与颈肩痛及活动受限有关。3.焦虑/恐惧相关因素：与长期卧床、疾病预后有关。护理措施：倾听患者诉说，解答患者治疗过程中的疑问，使病人了解治疗经过及预后并积极参与治疗。3.焦虑/恐惧相关因素：与长期卧床、疾病预后有关。4.知识缺乏：相关因素：缺乏颈椎损伤疾病相关知识有关。护理措施：分发并讲解颈椎病相关治疗、锻炼及预后相关资料，解答患者对于疾病的疑问。4.知识缺乏：相关因素：缺乏颈椎损伤疾病相关知识有关。5.有皮肤完整性受损的危险相关因素：与长期卧床有关。护理措施：1.指导家属协助患者每2小时进行1次轴线翻身，每班进行压疮评分，加强观察骨隆突部位皮肤。2.必要时，睡气垫床，保持床单位干燥整洁。3.进高蛋白高维生素富热量食物。4.每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5.静脉输注刺激性药品时注意观察，严防外渗。5.有皮肤完整性受损的危险相关因素：与长期卧床有关。6.潜在并发症：相关因素：坠积性肺炎、再次颈椎受伤。护理措施：定时翻身拍背，指导并鼓励病人进行有效咳嗽，减少痰液在肺部的堆积。进行轴线翻身，下床行走时戴颈托，纠正不良姿势；注意防止乘车急刹车时颈部前后剧烈晃动。6.潜在并发症：相关因素：坠积性肺炎、再次颈椎受伤。阶段小结：患者今入院第7天，神志清，呼吸平稳，进食情况？引流管？大便?睡眠？活动？测T℃P次/分R次/分BP

/，跌倒评分？分，Braden评分？分，ADL评分？，NRS?医嘱予外护Ⅱ级，。阶段小结：1.饮食：多进食含钙质丰富的食物。2.出院后戴颈托，减少颈部活动，3个月内颈部不受压。3.加强体育锻炼，增加颈部及四肢肌力。4.避免不良姿势，保持正确坐姿，如伏案工作时间长，要每隔1小时做1次颈部多方向运动。出院指导:1.饮食：多进食含钙质丰富的食物。出院指导:5.保持正确睡眠姿势，枕头不可过高或过低，仰卧位时宜为其本人拳头高度，避免头偏向一侧。6.寒冷天气注意避免寒冷刺激，防感冒。7.对颈部，每日早、中、晚进行自我按摩，采用指腹压揉法和捏揉法，增进血液循环。8.带药回家，按医嘱服用。9.每1-2个月来院复查1次。出院指导:5.保持正确睡眠姿势，枕头不可过高或过低，仰卧位时宜为其本人谢谢！谢谢！规范化护理查房

规范化护理查房

护理查房通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教

护理查房的基本要求要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的

自身素质

护理查房的基本要求要有目的性我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病

按护理能级分类

护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量

按护理能级分类护理处（科护士长）主持查房

按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：

1.掌握病人的护理要点、重点、难点

2.解决病人实际问题

3.提高护士业务能力及科室护理质量

按护理能级分类护士长主持查房：按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力

2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能

3.解决病人实际问题

4.完成教学大纲要求按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学评价、总结护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学

护理查房的实施

查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加

护理查房的实施

查房准备与要求：护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施查房实施程序：护理查房的实施

进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士高级责任护士初级责任护士实习护士护理查房的实施进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士

护理查房的实施

查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士

护理查房的实施

查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

护理查房的实施

1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等

护理查房的实施

护理查房的实施

讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。

护理查房的实施

讨论（在办公室进行）护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。

重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决病人目前存在的疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问题，落实护理措施，使患者度过危险期危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等