人民调解申请书范例

篇一：人民调解申请书（范表）】人民调解申请书当事人姓名师朝如性别男民族彝族年龄78职业或职务农民联系方式2961280单位或住址建水县利民乡清泉村委会糍粑革村20号当事人姓名师玉苑性别女民族彝族年龄33职业或职务农民联系方式2961280单位或住址建水县利民乡清泉村委会糍粑革村20号纠纷简要情况申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。但是女儿不愿意。当事人申请事项1、让女儿带自己到各地去看看2、3、4、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。申请人（签名盖章或按指印）月日人民调解受理登记表日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解师朝如、师玉苑、之间的纠纷。纠纷类型：①案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。但是女儿不愿意。当事人（签名）登记人（签名）王文灿月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间2011年5月25日地点利民乡残联参加人马新洪、王文灿被调查人师朝如记录：调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）人民调解记录时间2011年5月25日地点利民乡残联当事人师朝如、师玉苑参加人马新洪、王文灿人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。调解记录：王：师朝如，你现在对你的要求有没有更改。师朝如：没有。王：师玉苑，对你父亲的要求，你有什么意见发表？师玉苑我理解老人的心情，可是现在我家里就剩下我一个女人和一个正在上学的女孩子。男人在外面打工，这些年，我父亲年老了。伤病很多，已经花去了不少医疗费了，我家庭生活比较困难。现在确实没有能力。马：现在我看折中一下，老人也不要想去太远的地方了。一方面你的身体怕受不了，你自己也受罪。就在临县选择一个比较想去的地方去看看走走吧！这样你女儿压力也小一些，同时也便于照顾你。做为女儿呢，你要想老人一辈子也不容易。远的地方去不了。我出个主意你带老人到蒙自去看看新州府吧。我想这样的要求再难你也应该可以克服吧！毕竟你也要将心比心。王：你们父女两人觉得这样的处理可以接受吗？师朝如：既然女儿实在没有能力，这样也可以。师玉苑：好吧。调解结果：1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解当事人（签名盖章或按指印）当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）记录人（签名）月人民调解协议书编号当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）当事人（签名或盖章按指印）记录人（签名）（人民调解委员会印章）月日【篇二：人民调解卷宗范本】调解卷宗卷名：彭某与徐某之间损害赔偿纠纷卷号：平x（县市区）x（乡镇街道）x（村居社区）人调字【2007】8号人民调解员：化解何协调解日期：2007年7月7日-7月15日立卷人：何协立卷日期：2007年8月13日保管期限：长期备注：卷内目录人民调解申请书申请人姓名彭某性别男民族汉年龄26职业或职务某通讯公司职员联系方式1234567890单位或住址本市某街某某小区3-1号被申请人姓名徐某性别女民族汉年龄64职业或职务某单位退休职工联系方式0987654321单位或住址本市某某路某小区12号纠纷简要情况2006年11月20日上午九点半左右，申请人乘坐的83路公交车到达本市水西门公交站，申请人从后车门下车后发现被申请人摔倒在地，于是便上前帮扶，后协助其家人将被申请人送至医院，但事后被申请人认为是申请人将其撞倒，并向申请人索要巨额赔偿，双方无法达成一致，请求调解。当事人申请事项1、对于被申请人的主张无赔偿义务2、被申请人向申请人赔礼道歉3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。申请人（签名盖章或按指印）彭某2007年7月7日人民调解申请书申请人姓名徐某性别女民族汉年龄64职业或职务某单位退休职工联系方式0987654321单位或住址本市某某路某小区12号纠纷简要情况2006年11月20日上午九点半左右，申请人在本市水西门公交站等候83路公交车，车到站时被从车上冲下的被申请人撞倒在地，并导致申请人受伤住院，花去医疗费若干，最后被鉴定为八级伤残，现就医疗费及赔偿问题双方无法达成一致，请求调解。当事人申请事项1、赔偿申请人各项损失共计13万元2、向申请人赔礼道歉3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。申请人（签名盖章或按指印）徐某2006年7月6日3人民调解受理登记表2007年7月7日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解彭某、徐某之间的纠纷。纠纷类型：损害赔偿纠纷案件来源：①V当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：2006年11月20日上午九时许，当事人徐某在本市水西门公交站乘车时，被从到站公交车上下车的彭某撞倒，当事人彭某则认为徐某是自己摔倒的，双方由此产生了争议。徐某因倒地受伤住院，花去医疗费若干，后被鉴定为八级伤残，现双方就医疗费及赔偿问题无法达成一致，申请调解。当事人（签名）彭某徐某登记人（签名）化解7日备注：此表由人民调解委员会填写【篇三：01人民调解申请书】人民调解申请书申请人，性别，民族，