心衰管理的常见误区

心衰管理的常见误区

《中国医学论坛报》

背

景目前，心衰治疗正处于“平台”阶段，缺少突破，缺少新的药物，我们只能寄希望于加强管理，以进一步提高疗效。临床研究也证实这是一条可行之路。内

容

Walton-Shirley教授提出了心衰管理的十大误区。南京医科大学第一附属医院的黄峻教授结合我国国情以及我国心衰患者的特点对这十大误区进行了介绍和评述。中日友好医院柯元南教授提出澄清错误观念，用好β受体阻滞剂。心衰管理的十大误区

1.对盐摄入量不加限制2.允许患者随意喝水3.相信患者遵医嘱服药4.不了解超声心动图检查的临床意义5.对应用CRT心存疑虑6.不重视心理疏导7.不恰当应用钙拮抗剂8.认为水肿即心衰，皆源至左室病变9.将哮喘或COPD误认为慢性心衰10.借鉴临床试验证据不当，张冠李戴

对盐摄入量不加限制

中国人饮食结构——高盐饮食。每摄入0.9g食盐的同时会使100ml水滞留体内。因此，对心衰患者需严格限盐，尤其对于有明显症状伴有水肿的患者，其食盐摄入量＜2.4g/d。允许患者随意饮水

不限量饮水的危险与盐摄入过多相同。饮水过多除诱发心衰外，还可能导致稀释性低钠血症。Walton-Shirley教授要求使患者认识到喝水越多病情越重的风险，饮水限制目标是1700ml/d，其中包括各种饮料如牛奶、茶等。相信患者遵医嘱服药

ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂、β受体阻滞剂可改善患者预后，降低死亡率，但药物效果必须在正确服用后才会出现。患者的用药依从性通常约为50%。Walton-Shirley教授建议：要求患者在就诊时带上所有药瓶，逐一检查。这有助于提高患者的用药依从性。确定一个合理的服药方案。呋噻米等利尿剂不能在晚上应用，尤其是老年人。ACEI或ARB、β受体阻滞剂则较适合早晨服用。不了解超声心动图检查的临床意义

有心衰症状，但超声检查左室射血分数（LVEF）正常，无心脏瓣膜病，亦无其他可提示心衰的病因，应考虑舒张性心衰。早期诊断和治疗对于改善远期预后以及疾病的发展极为重要。应用利尿剂消除液体潴留，控制血压，限制水钠摄入，以及应用被证实在收缩性心衰治疗中有效的药物。心脏超声检查有助于进一步评估是否存在左室增大、心肌缺血、室壁瘤，以及是否有必要行心脏瓣膜修复手术、血运重建等。对应用CRT心存疑虑

心脏再同步化治疗（CRT）目前已证实，可显著改善患者生活质量、降低病死率，这一技术的成熟性是毋庸置疑的。2008年ACC/AHA的标准心功能分级Ⅲ～ⅣLVEF≤35%QRS≥120ms窦性心律（Ⅰ）房颤（Ⅱa）起搏器置入指征患者（Ⅱa）

不重视心理疏导

重症和终末期心衰患者，会存在精神抑郁和心理障碍，这种现象非常常见。对于这类患者，医师要予以鼓励和指导，必要时也可应用抗抑郁药物。不恰当应用钙拮抗剂

钙拮抗剂可加重外周水肿，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，使心衰的病理生理机制进一步失衡。对心衰患者不宜应用钙拮抗剂。对于有严重高血压或心绞痛的患者，且其他药物疗效较差而必须应用钙拮抗剂时，宜选择新一代长效钙拮抗剂，如氨氯地平或非洛地平。认为水肿即心衰，

皆源自左室病变

肾脏疾病：包括大量蛋白尿引起的低蛋白血症。睡眠呼吸暂停综合征：可导致高血压和心衰。药物：如抗肿瘤药、降糖药、非类固醇类抗炎药、抗心律失常药等引起的水肿。肝硬化、淋巴管阻塞和静脉反流障碍。缩窄性心包炎、限制性心肌病、心脏淀粉样变性。右心衰竭：常见病因为右室梗死、大面积肺梗死、右室心肌病及右侧心瓣膜病等。哮喘或COPD误认为

慢性心衰

重视心衰与肺部疾病的鉴别。可测定B型钠尿肽（BNP）或N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP），心衰时该生物学标志物会明显升高，如上述指标正常则基本可排除心衰。过度依赖心衰临床试验获得的证据

临床试验入选对象往往不同于临床上遇到的患者，照搬研究结果是危险的。如何制定治疗方案以使患者获得最佳治疗方案？第一是遵循循证医学的3个原理，即依据证据、依靠医师经验和判断、尊重患者意愿和实际情况；第二是个体化治疗，对于心衰这类复杂的临床综合征，每例患者情况均不相同，其病情在进展变化，医师要运用临床思维方法，动态、辩证地分析和判断，采用个体化治疗方案。如何使用β受体阻滞剂用不用？用什么？何时用？用多少？用不用？β受体阻滞剂可阻断交感神经活性以及降低去甲肾上腺素活性，改善预后。不敢用？负性肌力，负性频率作用避免负性肌力作用：建议使用时从极小剂量开始，每2周增加一次剂量，至2-4月达到目标剂量或患者可耐受的最大剂量。避免负性频率作用：建议检测患者静息时心率，（清晨醒来时不应低于55次/分），建议使用缓释剂或将一天剂量分两次服用以降低服药后血药浓度峰值。对那些在很小剂量即出现严重心动过缓或传导阻滞的患者，可考虑安装起搏器作