工商管理硕士论文答辩

MBA工商管理硕士学位论文答辩

龙江人寿补充医疗保险业务

管办分离模式研究

导师：于春红副教授硕士研究生：李亚秋学科专业：工商管理硕士哈尔滨工程大学龙江人寿补充医疗保险业务管办分离模式研究随着保险市场的竞争日益激烈，龙江人寿的健康险业务面临越来越严峻的考验，其中补充医疗保险业务既是社会福利保障制度的重要组成部分，也是黑龙江省各寿险公司，特别是平安养老保险公司与龙江人寿互相争抢的一块大“蛋糕”。面对如此的竞争环境，龙江人寿提出加大与政府合作，通过发展补充医疗保险业务，促进健康险业务发展的战略。如何利用医疗改革的契机，谋求补充医疗保险业务的发展，成为龙江人寿需要解决的课题。前言第1章绪论1.1.1选题背景2009年4月6日国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称“新医改”），提出了积极发展商业健康保险，鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求，在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡由政府购买医疗保障服务，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。在这样的政策背景下，保险业应当充分发挥机制优势、技术优势、服务优势和成本效率优势，不断创新服务模式，满足人民群众多层次、多样化的健康需求。面对崭新的健康险市场，龙江人寿将利用政府渠道大规模发展补充医疗保险业务，促进整体健康险业务的发展。1.1选题背景、目的和意义第1章绪论1.1.2选题目的及意义本文研究的目的是通过确立有利于龙江人寿补充医疗保险业务发展的运行模式，促进龙江人寿补充医疗保险业务发展，同时也为今后补充医疗保险业务，健康、有序、可持续发展开辟一条可供借鉴的发展之路。本文的研究对扩大龙江人寿健康险市场份额占有率，提升公司竞争力、提升品牌具有战略意义，对龙江人寿的补充医疗保险业务发展模式可操作性的研究，确定管办分离模式发展补充医疗保险业务具有现实意义，对社会医疗利用保险的专业性为广大人民群众提供更好的服务，补充医疗利用社会医疗的普遍性为广大人民群众提供更完善的保障具有社会意义。1.1选题背景、目的和意义1.2国内外研究现状1974年EvnasR.G.通过研究提出医疗保险需求是由保险提供者引导开发的需求，明确了医疗保险必须有政府的参预，而不能单独由商业保险公司承担，在2002年RobetrsMetal提出“管理式医疗保险”，管理式医疗保险使医疗机构与保险机构之间成为利益共同体；2006年PatriciaA.Butler也认为社会保险与商业保险是可以融合的，社会保险和补充医疗保险业务是互为补充的，并不存在真正的竞争。到目前为止，产生了社会医疗保险由第三方管理的模式，即管办分离模式，KatherineBaicker做了定义，即是社会医疗保险人将收取的保险资金委托第三方管理，由第三方为社会医疗保险的被保险人提供保险给付等服务，社会医疗保险人仅对第三方的服务质量、医疗机构的医疗服务等实施有效的管理和监控。此方式成为国际较流行的社会医疗保险运行模式。Subtitle1.2.1国外研究现状1.2国内外研究现状我国自建立城镇职工基本医疗保险制度以来，如何满足广大人民群众的医疗服务需求、完善社会医疗保障制度成为理论及实践中专家学者研究的课题之一。福建医科大学的李跃平，黄子杰提出：“应该用多种多样的承保形式，健全医疗保险市场，来满足人们对医疗保障的需求”。对于社会医疗保险与商业医疗保险之间的关系，研究学者较多。一是东南大学保险研究所的曹乾、张晓认为目前我国社会医疗保险和商业保险的互补性、互促性超过了竞争性。二是吴小平、孙志药等学者的主要观点是：商业保险公司从专业人才、经营经验方面讲，承办如社会医疗类的保险业务更具有优越性。三是陈文辉、邱冉等人认为政府的导向直接影响商业医疗保险融入社会医疗保险体系的程度，四是吴定富、姜华等学者认为，影响保险公司医疗保险业务发展的因素还有保险公司的服务水平、风险管控能力、医疗专业水准等，这些自身的因素也阻碍了商业医疗保险的业务发展。1.2.1国内研究现状1.3研究的总体思路及研究方法1本文针对龙江人寿补充医疗保险业务管办分离模式运行进行研究，首先介绍补充医疗保险业务，分析了龙江人寿补充医疗保险业务的现状及存在的问题3最后确定了实现管办分离模式进行的调整组织结构、打造专业化经营模式、加强风险控制、创新服务手段的具体方法。2其次阐述了补充医疗保险业务主要运行模式，通过比较突出管办分离模式的优点，借鉴经验结合龙江人寿现实情况，运用管办分离模式的可操作，确定管办分离模式实施原则及运行框架1.3.1研究的总体思路1.3研究的总体思路及研究方法

本文运用比较研究方法，将补充医疗保险业务运行的主要模式进行比较分析，详细分析了管办分离模式的优势。本文对补充医疗保险业务管办分离模式的典型案例进行深入剖析，结合龙江人寿的特点充分论证管办分离模式是否利于补充医疗保险业务发展。1.3.2研究方法1.4论文的创新之处研究分析了节约政府财政投入及提高工作效率的社会医疗保险业务管办分离模式，提出了龙江人寿运用管办分离模式发展补充医疗保险业务。提出了通过改革龙江人寿组织结构、建设专业化经营管理、实施品牌服务等，最终实现龙江人寿管办分离模式发展补充医疗保险业务；第2章龙江人寿补充医疗保险业务经营分析2.1补充医疗保险业务的概况2.1.1补充医疗保险业务的介绍补充医疗保险业务是建立在社会医疗保险制度之上的业务，是对参加社会医疗保险的人群提供医疗保险补充服务，分为二类，一类是以社会医疗保险封顶线为起付线，超过社会医疗保险封顶线以上的医疗费用，按照一定比例进行给付的补充医疗保险业务形式，另一类是规定免赔额，对超过免赔额以上的社会医疗保险业务中自费和自付药费、检查费等医疗费用按照一定比例进行给付的补充医疗保险业务形式。第2章龙江人寿补充医疗保险业务经营分析

社会医疗保险具有“广覆盖、低保障”的特性，补充医疗保险业务与社会医疗保险业务相比，形式和种类更趋多样化、选择面更宽，其缴费灵活、自由。补充医疗保险业务的具有促进医疗体制改革的特点。补充医疗保险业务具有利于满足人民群众医疗保障需求的特点。2.1.2补充医疗保险业务的特点第2章龙江人寿补充医疗保险业务经营分析2.2.1龙江人寿补充医疗保险业务经营现状2.1.2龙江人寿补充医疗保险业务经营存在的问题2.2龙江人寿补充医疗保险业务经营现状分析经营方式：一是与政府合作，二是公司直保。2006年至2008年，全省保费合计为4016万元，赔付率66.19%但补充医疗保险业务的发展不稳定，赔付率呈逐年不稳定，各市地分公司赔付率相差较大，龙江人寿补充医疗保险业务发展不均衡。1、补充医疗保险业务运行模式不符合业务发展要求；2、竞争激励，市场占有率受到挑战；3、业务经营政策性太强；4、管理不到位，影响业务发展第3章龙江人寿管办分离模式构建基金管理保险合同混合模式管办分离保险公司代办服务，并收取适当的管理费用。保险公司只负责代政府支出保险金，不承担给付风险。政府出资购买补充医疗保险，保险公司与政府签订保险合同，按约定给付医疗保险金，保险公司仅承担承办业务的给付风险。介于基金管理模式和保险合同模式之间。政府和保险公司共同分担社会医疗保险和补充医疗保险业务基金的透支风险。是政府组织引导，职能部门监督管理，商业保险公司承办社会医疗保险业务，定点医疗机构提供服务的运行机制。保险公司不仅承担给付风险，同时承担透支风险3.1补充医疗保险业务主要运行模式分析3.1.1补充医疗保险业务主要运行模式介绍

143.1.2补充医疗保险业务主要运行模式比较及借鉴管办分离的优点保险公司实现与医疗机构的网络统一。运用管办分离模式，促进补充医疗保险业务发展。降低了社会医疗保险的经营管理成本对不当医疗行为管控，减少医药费用支出3.2管办分离模式经验借鉴保费收入增加了近7000万元，赔付率下降了43%；信息支持服务垂直化管理的专业化运作洛阳人寿这三年参