高血压肾动脉消融术的再审视培训课件

1.经皮肾动脉去交感神经术（RDN）是近年来出现的一项新的治疗难治性高血压患者的介入治疗技术。2.已有较多临床试验研究RDN术在难治性高血压患者中的安全性和有效性：但结果有较大差异，特别是HTN-3使RDN陷入“困境”：RDN还有前途吗？争论1.经皮肾动脉去交感神经术（RDN）是近年来出现的争论1RDN的作用机制肾交感神经激活效应

肾素释放RAAS过度激活肾小管重吸收增加水钠储留肾血管收缩肾血流减少兴奋交感中枢全身交感激活1.KatholiRE,Rocha-SinghKJ.Theroleofrenalsympatheticnervesinhypertension:haspercutaneousrenaldenervationrefocusedattentionontheirclinicalsignificance[J].ProgCardiovascDis,2009,52(3):243-248.2.DoumasM,FaselisC,PapademetriouV.Renalsympatheticdenervationandsystemichypertension[J].AmJCardiol,2010,105(4):570-576.回顾：RDN在难治性高血压中的作用机制阻断RDN的作用机制肾交感22Krum和Esler于2007年首先报道RDN可显著降低RHT的血压；HTN-1和HTN-2试验公布后，使RDN迅速成为治疗RHT一种非常有前途的方法。回顾：RDN的兴起-HTN系列试验2Krum和Esler于2007年首先报道RDN可显著降低3与基线相比，无论RDN组还是假手术组，诊室血压及动态血压均显著下降。主要终点：RDN组与假手术组术后半年随访血压，二者相比无显著差异。DeepakL.Bhatt.AControlledTrialofRenalDenervationorResistantHypertension.NEJM,2014.DOI:10.1056/NEJMoa1402670挫折：HTN-3试验与基线相比，无论RDN组还是假手术组，诊室血压及动态血压均显4欧洲心脏病协会专家共识HTN-3试验后一年，欧洲临床专家委员会在2015年5月18号发表了专家讨论的共识，从手术的过程，器械的选择，病人的入选，试验的设计等多个方面阐述了未来开展RDN临床研究的注意事项。欧洲心脏病协会专家共识HTN-3试验后一年，欧洲临床专家委员5手术过程（1）---操作经验RDN是一个较复杂的、专业的手术，很多因素(消融参数、

导管操纵等)会影响手术的结果。

2.手术医师需要熟练掌握RDN的相关技巧及相关注意事项。手术过程（1）---操作经验RDN是一个较复杂的、专业的手术6操作者经验不足HTN-1、HTN-2:平均每位RDN术者进行RDN手术量分别为8.6例、4.7例HTN-3：88个中心由111位医生完成，其中35%术者仅完成1例RDN，有20%术者仅完成2例现状操作者经验不足HTN-1、HTN-2:平均每位RD7肾动脉远段的肾交感神经距离内膜更近，在远段更容易完成透壁消融，去肾交感神经化更彻底，所以肾动脉远段成为消融的重点部位。KenichiSakakura,AnatomicAssessmentofSympatheticPeri-ArterialRenalNervesinMan.JACC手术过程（2）---肾交感神经分布规律肾动脉远段的肾交感神经距KenichiSakakura,8环肾动脉360°的四个象限消融非常重要手术过程（3）---全象限消融据统计：所有应用symplicity导管的临床试验中，仅有30%的病人完成全部4个象限的消融。在大部分RHT病人中未能实施彻底的去肾交感神经化被认为是临床试验结果不佳的重要原因。大多数RDN病人未进行完整四个象限消融环肾动脉360°的四个象限消融非常重要手术过程（3）---9RDN降压效果存在“剂量-效果”反应：更多的消融点位、更大的消融能量与降压效果之间存在正相关。手术过程（4）---消融范围和程度RDN降压效果存在“剂量-效果”反应：更多的消融点位、更大的10手术过程（5）---消融副肾动脉在顽固性高血压患者中，副肾动脉是否需要进行消融？

合并副肾动脉的患者比例在20%左右，目前大多数临床试验均排除多支肾动脉患者，这限制了RDN术的应用人群，也影响了RDN术的疗效。副肾动脉患者手术过程（5）---消融副肾动脉在顽固性高血压患者中，副肾动11副肾动脉消融的一个临床试验FarrellO.Mendelsohn.Doescompleterenaldenervationtranslateintosuperiorclinicaloutcomes?LessonslearnedfromdenervationofaccessoryrenalArteries.ClinResCardiol(2014)103:681–683结果显示：使用Vessix消融球囊对副肾动脉患者进行消融，其降压效果显著（下降21mmHg），且远好于symplicity系统（8.8mmHg）。提示：更彻底的对副肾动脉进行消融可以显著提高RDN降压效果。副肾动脉消融的一个临床试验FarrellO.Mendel12我们的病例右侧肾动脉造影左侧肾动脉造影患者手术后一周血压由184/95mmHg下降至153/90mmHg。出院后患者血压持续下降，至术后2年患者血压为135/80mmHg。徐佑龙，刘宗军.经皮肾动脉交感神经消融术治疗顽固性高血压合并4支肾动脉患者1例.

国际心血管病杂志,2013,40:402-403.我们的病例右侧肾动脉造影左侧肾动脉造影患者手术后一周血压13手术过程（6）---即刻有效性评价目前所有临床试验均缺乏即刻有效性评价，缺乏评价体系是阻碍RDN技术临床应用的主要因素。即刻有效性评价手术过程（6）---即刻有效性评价目前所有临床试验均缺乏即刻14如何评价即刻有效性？

肾交感神经分为肾交感传入神经（ARN）和肾交感传出神经（ERN），如何评价消融术后传入神经及传出神经的生物学效应是未来研究的重点。如何评价即刻有效性？

肾交感神经分为肾交感传15在消融前、消融术后对肾动脉进行刺激，并记录血压改变，如左图所示，RDN术后，患者血压的变化明显下降。PGal.Bloodpressureresponsetorenalnervestimulationinpatientsundergoingrenaldenervation:afeasibilitystudy.JournalofHumanHypertension(2014),1–4使用高频电刺激，观察血压变化检测传入神经效应：电刺激后的血压变化在消融前、消融术后对肾动脉进行刺激，并记录血压改变，如左图所16我们的病例（1）--电刺激后血压上升我们在病人肾动脉内以消融大头进行高频电刺激，实时监测患者血压，患者的血压从141/96mmHg迅速上升至159/114mmHg。RDN术后在同一部位重复刺激，未观察到该现象。但以消融大头进行电刺激的重复性较差。我们的病例（1）--电刺激后血压上升我们在病人肾动脉内以消融17采用4极标测导管电刺激我们将4极电生理标测电极置入病人肾动脉内，在消融前进行电刺激，实时监测患者血压，并在RDN术后即刻再次进行电刺激。通过比较RDN术前后电刺激的血压变化情况，验证RDN的有效性。采用4极标测导管电刺激我们将4极电生理标测电极置入病人肾动脉18我们的病例（2）--电刺激后血压下降在肾动脉内进行电刺激，实时监测患者血压，患者的血压从143/80mmHg迅速下降至120/60mmHg，并且心率减慢。RDN术后重复刺激，未观察到该现象。我们的病例（2）--电刺激后血压下降在肾动脉内进行电刺激，实19我们的病例（3）--电刺激后血压先下降后上升在肾动脉内进行电刺激，实时监测患者血压，患者的血压先从142/78mmHg迅速下降至121/68mmHg，后较快上升至137/77mmHg。RDN术后重复刺激，未观察到该现象。我们的病例（3）--电刺激后血压先下降后上升在肾动脉内进行电20Kirchheim等人在上世纪90年代研究发现，对肾动脉交感神经进行不同的电刺激，会产生不同的生理现象。低频刺激（0.5-1HZ）肾素释放中频刺激（1-2HZ）水钠储留

高频刺激（>2HZ）肾脏血管收缩传出神经活性的评价Kirchheim等人在上世纪90年代研究发现，对肾动脉交感211．肾素/去甲肾上腺素等激素的检测一项临床试验结果显示，在RDN术后随访的1月、3月、6月检测肾素可见显著下降。

HTN系列试验以去甲肾上腺素溢出率的检测作为验证RDN是否有效的一个生化指标。但其检测均存在滞后性，无法判断RDN即刻有效性。

1．肾素/去甲肾上腺素等激素的检测一项临床试验结果222．

络氨酸羟化酶检测酪氨酸羟化酶（tyrosinehydroxylase,TH）是肾传出神经纤维的标志物，在RDN术后，由于传出神经被破坏，TH会出现分裂和降解，其降解片段在尿液中的含量将会上升。目前国外已有团队对这一方面进行研究，不久将会有结果公布。2．络氨酸羟化酶检测酪氨酸羟化酶（tyro23Xu

Youlong,LiuZongjun.Theeffectsofrenalarterydiameterinpatientswithresistanthypertensionbyrenalsympatheticdenervation.JAmCollCardiol.2014;64(16_S1):C177-C177.DOI:10.1016/j.jacc.2014.06.815.3.肾动脉扩张1611309277P<0.001P<0.001肾动脉直径：术前VS术后即刻，2.4±0.2mmVS3.0±0.4mm，平均增加25%，P<0.001

Xu

Youlong,LiuZongjun.Thee24初步研究：肾动脉压力/主动脉压力（R/A）介导的RDN消融术前，在靶点处进行电刺激，肾动脉压力/主动脉压力（R/A）数值显著下降（0.98VS0.73）。消融术后即刻，在同样的点位进行电刺激，该数值几乎没有变化（0.97VS0.95）初步研究：肾动脉压力/主动脉压力（R/A）介导的RDN消融术25器械的选择与改进非常重要：目标是可进行彻底的去肾交感神经化。

Simplicity导管是单点消融，对肾动脉进行四个象限的完全消融较为困难，并且消融面积太小和消融深度不够。多极消融导管：EnligHTN，超声Paradise，螺旋型VessixV2球囊等Simplicity导管缺陷手术过程（7）--器械选择器械的选择与改进非常重要：目标是可进行彻底的去肾交感神经化。26RDN手术器械进展1.SymplicitySpyral消融系统（美敦力）4极消融（非灌注）M3消融仪RDN手术器械进展1.SymplicitySpyral27RDN手术器械进展优势：快速消融，缩短手术时间螺旋结构，确保环状消融检测阻抗下降率，确保安全性劣势：非灌注，消融深度有限所有电极贴靠无法确保操作较繁琐RDN手术器械进展优势：28RDN手术器械进展2.EnligHTN消融系统（圣犹达）6极消融（非灌注）尾部手柄控制电极释放RDN手术器械进展2.EnligHTN消融系统（圣29RDN手术器械进展优势：快速消融，缩短手术时间螺旋结构，确保环状消融操作简便（尾部手柄直接控制电极的释放与回收）劣势：非灌注，消融深度有限有导致血栓风险所有电极贴靠无法确保RDN手术器械进展优势：30临床试验-EnligHTN导管EnligHTN导管，24个月，RDN治疗后诊室血压-29/-13mmHg（P<0.05），动态血压-11/-6mmHg（P<0.05），BMI指数(33.3 ± 4.7vs29.5 ± 6.2 kg/m,p < 0.05),临床试验-EnligHTN导管EnligHTN导管，24个31RDN手术器械进展3.Renlane消融系统（强生）5极消融（灌注）RDN手术器械进展3.Renlane消融系统（强生）532RDN手术器械进展优势：快速消融，缩短手术时间螺旋结构，确保环状消融灌注消融，确保消融深度劣势：无法确保所有电极贴靠良好操作较繁琐RDN手术器械进展优势：33RDN手术器械进展4.Vessix消融系统（波科）消融球囊（非灌注）4对8个电极片RDN手术器械进展4.Vessix消融系统（波科）消34RDN手术器械进展优势：快速消融，缩短手术时间螺旋结构，确保环状消融操作简便（熟悉球囊操作即可）劣势：非灌注，消融深度有限阻断血流消融阻抗较高RDN手术器械进展优势：35临床试验—V2球囊消融螺旋型VessixV2导管，6个月，RDN治疗后诊室血压下降24.7±22.1/10.3±12.7mmHg（P<0.0001），动态血压下降8.4±14.4/5.9±9.1mmHg（P<0.0001）临床试验—V2球囊消融螺旋型VessixV2导管，6个月，36RDN手术器械进展5.OneShot消融系统（Covidien）消融球囊（灌注）环形电极条RDN手术器械进展5.OneShot消融系统（Co37RDN手术器械进展优势：快速消融，缩短手术时间环形消融条，确保无遗漏消融操作简便（熟悉球囊操作即可）劣势：灌注效率不高阻断血流RDN手术器械进展优势：38RDN手术器械进展6.Paradise消融系统（ReCor）超声消融导管体内消融RDN手术器械进展6.Paradise消融系统（ReC39RDN手术器械进展优势：快速消融，缩短手术时间环形消融，确保无遗漏消融操作简便（熟悉球囊操作即可）劣势：阻断血流消融深度存疑阻断神经存疑RDN手术器械进展优势：407.灌注导管可能是未来器械的一个方向。灌注导管如下优势：a内膜温度更低，安全性更高；b消融深度更好，可以保证更彻底的消融，有效性更高；RDN手术器械进展7.灌注导管可能是未来器械的一个方向。RDN手术器械进展41灌注导管是一个好的选择？初步研究灌注导管是一个好的选择？初步研究42上海慧达医疗服务1导管电极导管手柄微孔冷盐水灌注肾动脉射频消融导管盐水灌注效果导管在血管内贴壁状态上海慧达医疗服务1导管电极导管手柄微孔冷盐水灌注肾动脉射频消43该导管优势：相较于一般的冷盐水灌注导管，该导管采用微孔灌注技术，其灌注效果更充分，在增加消融深度的同时可保护肾动脉内皮，防止血栓形成；该消融导管直径为5F，同时导管具有特殊的头端弯型，可以在7FGuiding指引下，实时清晰造影显示消融导管位置，轻松完成四象限消融。微孔冷盐水灌注肾动脉射频消融导管该导管优势：微孔冷盐水灌注肾动脉射频消融导管448.低温冷冻消融（CryoFocus系统）由我国自主研发，用于肾动脉冷冻消融导管系统。该系统以-68℃以下低温可造成细胞不可逆损伤为理论基础，

用液氮为制冷剂，通过冷冻球囊对肾交感神经进行消融。该器械首例手术由我国葛均波院士于近期完成！RDN手术器械进展8.低温冷冻消融（CryoFocus系统）由我国自主45手术过程术后即刻复查造影双侧肾动脉未见血管夹层，血流通畅，无狭窄。术前血压170/90mmHg，术终血压130/70mmHg。初步结果显示CryoFocus的手术可行性及安全性，其长期疗效将进一步随访。手术过程术后即刻复查造影双侧肾动脉未见血管夹层，血流通畅，无46RDN手术器械进展总结：多极导管、球囊、超声等不同方向的器械均在进一步研发中快速、简易、环状消融是发展方向灌注消融消融逐渐成为趋势RDN手术器械进展总结：47单纯的收缩期高血压与RDN的有效相关性较低。难治性高血压患者应该还是临床上最适合的一个人群。单纯的收缩期高血压主要存在于老年患者中，对入选患者的年龄需要进行一定的限定。临床试验再评价--研究人群单纯的收缩期高血压与RDN的有效相关性较低。临床试验再评价-483.更年轻的，轻中度的难治性高血压患者（日间动态收缩压135-159mmHg），其交感神经激活更充分，肾动脉血管壁的重构更少，其对RDN的反应可能更好。轻中度难治性高血压患者应该是更值得研究的对象（人群更广，受惠面更大）。临床试验再评价--研究人群3.更年轻的，轻中度的难治性高血压患者（日间动态收缩压1349RDN在轻中度难治性高血压患者中的临床研究结果显示：RDN组术后6月动态血压下降8.3mmHg，对照组下降3.5mmHg，二者相比有统计学差异。SteffenDesch,ThomasOkon.RandomizedSham-ControlledTrialofRenalSympatheticDenervationinMildResistantHypertension.DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.05283RDN在轻中度难治性高血压患者中的临床研究结果显示：RDN组501.患者筛选应该在有经验的中心进行。患者在筛选期可能会因为血压的波动出现一定的风险（脑血管意外等），因此该过程需要在相对有经验的试验

中心进行。临床试验再评价—试验设计1.患者筛选应该在有经验的中心进行。临床试验再评价—试验设计512.在轻中度难治性高血压患者中，假手术组可能是不符合伦理的。轻中度难治性高血压患者可以通过服用药物进行一定的血压控制，假手术组有一定的手术创伤，并有可能出现血管并发症，让患者承担这样的风险不符合伦理。临床试验再评价—试验设计2.在轻中度难治性高血压患者中，假手术组可能是不符合伦理的523.需要在试验开始前建立标准的用药规范。每个试验都要有标准的规范化药物治疗方案，所有患者的服药情况需要进行严格控制。临床试验再评价—试验设计3.需要在试验开始前建立标准的用药规范。临床试验再评价—试53DENERHTN试验（标准药物序贯治疗）DENERHTN试验的成功，很大一部分原因要归功于其采用的标准药物序贯治疗（SSAHT）。DENERHTN试验（标准药物序贯治疗）DENERHTN试验54DENERHTN试验（标准药物序贯治疗）1.标准药物治疗规范（联合使用以下三种药物共4周）：吲达帕胺1.5mg/天+雷米普利10mg/天（咳嗽患者可服用厄贝沙坦300mg/天）+氨氯地平10mg/天（下肢水肿的患者可服用5mg/天）。2.序贯治疗规范：所有入选的患者进行家庭自测血压检测，若收缩压>135mmHg，或者舒张压>85mmHg，从入选的第二个月起至入选的第五个月，每月依次递加以下四种药物中的一种：a安体舒通25mg/天，b比索洛尔10mg/天，c哌唑嗪缓释片5mg/天，d可乐定2.5mg/天。（如果患者的收缩压>170mmHg或者舒张压>105mmHg，安体舒通第一个月即可使用）。DENERHTN试验（标准药物序贯治疗）1.标准药物治疗规554.需要严格随访服药的依从性。服药依从性会极大的影响RDN的有效性，如有条件者，应该进行严格的药物浓度监测。临床试验再评价—试验设计4.需要严格随访服药的依从性。临床试验再评价—试验设计56患者服药依从性不好HTN-3亚组分析：所有入组患者中其中有25%是黑人，剔除这部分患者，最终非黑人（75%）接受RDN治疗较假手术组在血压下降方面有显著差异（P=0.01）国外专家认为：HTN-3试验中，黑人的服药依从性较差，而这一现象也是HTN-3试验失败的原因之一。现状患者服药依从性不好HTN-3亚组分析：所有入组患者中其中有2571.动态血压应该作为基线纳入及试验终点的主要标准。2.动态血压（日间收缩压）下降5mmHg，即可认为手术有效。动态血压的数据更客观，误差更小，应该作为临床试验的一个主要参考指标。临床试验再评价—试验终点1.动态血压应该作为基线纳入及试验终点的主要标准。临床试验58DENERHTN试验（动态血压数据）2014年《柳叶刀》杂志公布了“DENERHTN”临床试验的结果。该试验共入选了106名难治性高血压患者，随机分为两组：RDN+标准药物序贯治疗组；标准药物序贯治疗组。其结果显示，与对照组相比，RDN组获得了额外的降压获益（动态收缩压多下降了6mmHg）。DENERHTN试验（动态血压数据）2014年《柳叶刀》杂志59全球Symplicity注册研究设计：本研究是一项前瞻性、开放标签的（非盲法）的多中心注册研究，预计纳入5000例与交感神经系统激活相关的难治性高血压患者。结果：

6个月时，随访的751例患者诊室收缩压平均下降值为11.9mmHg；基线收缩压≥160mmHg的患者，平均下降值为21.4mmHg。

6个月时，进行动态血压监测的404例患者动态血压平均下降值为7.9mmHg。全球注册试验（动态血压数据）PathakA.From

SYMPLICITY

HTN-3totheRenalDenervation

Global

Registry:wheredowestandandwhereshouldwego?EuroIntervention.

2014May;10(1):21-3.doi:10.4244/EIJV10I1A4.全球Symplicity注册研究全球注册试验（动态血压数据）60在RDN术后6个月（目前共有21名患者完成半年随访），动态收缩压下降35mmHg，P<0.001；舒张压下降21mmHg，P<0.001。初步研究1701359573（术后6月）在RDN术后6个月（目前共有21名患者完成半年随访），动态收61在RDN术后1年（目前共有13名患者完成1年随访），动态收缩压下降39mmHg，P<0.001；舒张压下降15mmHg，P<0.001。初步研究在RDN术后1年（目前共有13名患者完成1年随访），动态收缩62总结1.轻中度难治性高血压患者更应该入选临床试验。2.单纯收缩期高血压患者需要被排除。3.患者筛选应该在有经验的中心进行。4.在轻中度难治性高血压患者中，假手术组可能是不符合伦理的。5需要在试验开始前建立标准的用药规范。6.需要严格随访服药的依从性。7.应该以动态血压改变作为主要的终点事件。8.建立即刻有效性评价方法。总结1.轻中度难治性高血压患者更应该入63除了难治性高血压，RDN可能有疗效的疾病：慢性心力衰竭心律失常（房颤、室性心律失常）慢性肾功能衰竭糖代谢异常阻塞性睡眠呼吸困难心肌缺血和卒中ＲＤＮ降压以外的作用除了难治性高血压，RDN可能有疗效的疾病：ＲＤＮ降压以外的64肾交感传出神经激活肾素释放水纳储留肾血管收缩肾交感传入神经激活激活交感中枢激活全身交感神经外周血管阻力增加2.肾交感神经激活在慢性心力衰竭中的作用肾交感传出神经激活肾素释放水纳储留肾血管收缩肾交感传入神经激65国外临床试验在RDN治疗心衰领域，目前有6项临床试验在研。其中有两项（第2、第6）已于2014年底完成病人收录，但未有具体临床数据公布，其余四项因纳入病人较多，目前仍在进行中，2017年结束。国外临床试验在RDN治疗心衰领域，目前有6项临床试验在研。其66一般临床特征（n=14）年龄（岁）68±12男性（人）13血压（mmHg）142±31/92±24心率（次/分）78±13肌酐（umol/l）111±42血糖（mmol/l）8.3±3.4BNP（pg/l）839±546心超EF（%）32.5±5.2病因诊断

单纯高血压2例

高血压合并陈旧性心梗2例

高血压合并甲亢1例

冠心病，缺血性心肌病7例

扩张性心肌病2例初步临床结果一般临床特征（n=14）年龄（岁）68±12男性（人）13血67消融情况病例左侧肾动脉消融右侧肾动脉消融下降率14个点，阻抗180下降到1604个点，阻抗175下降到15511.4%24个点，阻抗175下降到1506个点，阻抗140下降到1307%34个点，阻抗165下降到1504个点，阻抗165下降到1509%43个点，阻抗225下降到1954个点，阻抗200下降到18010%53个点，阻抗200下降到1804个点，阻抗200下降到1857.5%64个点，阻抗210下降到1705个点，阻抗175下降到15014.3%75个点，阻抗135下降到1155个点，阻抗140下降到11518%84个点，阻抗230下降到2055个点，阻抗205下降到1955%96个点，阻抗195下降到1755个点，阻抗185下降到16014%105个点，阻抗180下降到1606个点，阻抗140下降到1307%114个点，阻抗165下降到1505个点，阻抗165下降到14512%124个点，阻抗225下降到1854个点，阻抗200下降到18010%133个点，阻抗200下降到1805个点，阻抗200下降到18010%144个点，阻抗210下降到1704个点，阻抗175下降到14517%采用温控模式，实际温度30度（微孔）和48度（温控非灌注），平均消融时间55-60秒，平均消融8-12瓦消融情况病例左侧肾动脉消融右侧肾动脉消融下降率14个点，阻抗686分钟步行试验6个月随访中，6分钟步行距离显著增加6分钟步行试验6个月随访中，6分钟步行距离显著增加69随访心超LVEF6个月时较RDN前有显著的增加，左室舒张末期内径和收缩末期内径显著减小。随访心超LVEF6个月时较RDN前有显著的增加，左室舒张末70其中5个合并高血压的心衰患者，RDN治疗后6个月：LVEF值非常显著上升，逆转心室重构。高血压心衰其中5个合并高血压的心衰患者，RDN治疗后6个月：高血压心衰716个月BNP和肾功能BNP显著下降肌酐未见变化6个月BNP和肾功能BNP显著下降72随访生化6个月随访：外周血肾素水平有所下降随访生化6个月随访：外周血肾素水平有所下降73

目前RDN治疗慢性心力衰竭临床研究的特点：RDN可改善慢性心衰的心功能，减轻左室肥厚和僵硬度；但入选人数较少，随访时间较短；缺乏死亡率等硬终点事件的结果。

RDN治疗慢性心力衰竭是下一个重要方向，

相关临床试验正在进行中……总结目前RDN治疗慢性心力衰竭临床研究的特点：总结743.RDN在房颤领域的应用1.RAAS激活促进纤维化心房纤维化2.交感激活电重构心房不应期改变1+2是房颤发生的一个诱因，RDN可阻断这个过程3.RDN在房颤领域的应用1.RAAS激活促进纤75对左心房的作用难治性高血压患者RDN术后6个月：在降低血压和心率同时，可减少房早，改善LAVI及左室舒张功能。JACCCardiovascInterv.2015May9对左心房的作用难治性高血压患者RDN术后6个月：76临床试验1纳入27例顽固性高血压合并AF患者14例PVIvs13例PVI+RDNJACCCardiovascInterv.2015May9

第一个比较顽固性高血压合并房颤患者术式选择的随机试验（PVIVSPVI+RDN）临床试验1JACCCardiovascInterv.77临床试验1术后一年随访：RDN组房颤窦性心律维持率显著高于单纯ＰＶＩ组（69%

vs

29%）。JACCCardiovascInterv.2015May9临床试验1术后一年随访：RDN组房颤窦性心律维持率JACC7886例房颤合并难治性高血压的患者。随机分为RDN+PVI组和单纯PVI组。该试验选用Symplicity导管，消融参数为8-10w，120s，每侧4-6个点。临床试验2HeartRhythm,2014Jul;11(7):1131-8.1年随访：PVI+RDN组共62%的患者维持窦率，PVI组仅有41%的患者维持窦率（P=0.014）86例房颤合并难治性高血压的患者。随机分为RDN+PVI组和79男性，58岁因“反复心慌不适2月余”入院既往有高血压史，治疗：傲坦20mgQdpo

络活喜20mgQdpo

双克12.5mgQdpo查体：一般情况可，HR:100bpm，Af律，Bp：150/80mmHg我们的病例男性，58岁我们的病例80肝肾功能，血常规等基本检查正常心超：左房增大，LA内径约42mm食道超声未见血栓形成动态血压：平均血压：158/92mmHg我们的病例肝肾功能，血常规等基本检查正常我们的病例81于7.21行PVI术我们的病例于7.21行PVI术我们的病例82术后病人自感症状较前改善，但仍有短暂心慌不适发作，自行记录发作频率约4-5天发作一次，每次持续约数秒至2分钟左右复查Holter：窦性心律，平均心率为75bpm，可见短阵房颤发作，最长持续约2分32秒我们的病例术后病人自感症状较前改善，但仍有短暂心慌不适发作，自行记录发83出院后带药：傲坦20mgQdpo络活喜5mgQdpo双克12.5mgQdpo可达龙200mgQdpo华法林2.5mgQdpo我们的病例出院后带药：我们的病例84术后一个月间患者仍有间歇性心慌不适发作，较术前改善，症状发作维持时间短自行记录心律失常日记，约2-3天发作一次，发作时间约30秒至2分钟左右患者记录自测血压，仍控制不佳，8AM血压约145-155/85-95mmHg，8PM血压约为135-145/80-95mmHg我们的病例术后一个月间患者仍有间歇性心慌不适发作，较术前改善，症状发作85

2015.8.20行RDN术，使用6F微孔灌注消融导管，每侧肾动脉环形消融5点，设置消融功率8-11w，设置温度43℃，每点消融60秒我们的病例2015.8.20行RDN术，使用6F微孔灌注86术后随访2月余，患者心慌症状明显改善我们的病例术后随访2月余，患者心慌症状明显改善我们的病例87患者自测血压明显控制我们的病例患者自测血压明显控制我们的病例88患者目前服用药物：傲坦20mgQdpo倍他乐克缓释片47.5mgQdpo我们的病例患者目前服用药物：我们的病例89

目前RDN治疗房颤临床试验的特点：RDN可改善难治性高血压的左房重构，减少房早；RDN联合PVI可减少房颤合并难治性高血压的复发;RDN对非RH房颤患者的复发，试验进行中…..

总结目前RDN治疗房颤临床试验的特点：总结90

4.RDN对室性心动过速的作用交感激活电重构解剖重构室速4.RDN对室性心动过速的作用交感激活91动物实验

纳入小猪共6只行RDN术，2周后LAD中段球囊封堵，造成猪急性心肌缺血模型对照组，2周后LAD中段球囊封堵，造成猪急性心肌缺血模型观察两组间心律失常发生的情况动物实验

纳入小猪共6只行RDN术，2周后LAD中段球囊封堵92对照组三只猪于LAD封堵30分钟内均发生室颤，发生室颤时间为11+/-6.2minRDN三只猪于LAD封堵30分钟内未有室颤发生，但封堵期间均可见室性期前收缩初步预实验结果提示RDN对于心肌缺血急性期可减少致命性室性心律失常的发生动物实验

对照组三只猪于LAD封堵30分钟内均发生室颤，发生室颤时间为93

初步临床研究射频消融去肾交感神经术对窄QRS波重度心力衰竭ICD植入患者心功能及ICD放电的影响[*]

1.入选病人：7例窄QRS波，EF<35%的植入ICD重度心衰患者2.随访时间：6个月3.导管：6F微孔灌注射频消融导管4.参数：10w，60s，10ml/min，每侧4-6个点5.结论：RDN术安全有效提高LVEF值，并可改善患者运动耐量，

减少恶性心律失常发生和ICD植入患者ICDATP和shock放电。[*]待发表初步临床研究射频消融去肾交感神经术对窄QRS波重度心力衰竭I94临床病例

患者，男性，57岁2011-2013年间因反复胸痛不适先后植入支架：

LCX远端Exel2.5*33mm支架（外院2011年）

LCX近端Friebird22.75*13mm支架（2013.4）

LAD近中段Firebird23.0*33mm支架（2013.6）既往有高血压，糖尿病史，均控制良好服用拜ASA，波立维，代文，金络，可定临床病例

患者，男性，57岁952013.06出现心悸不适，心电图提示室速2013.06出现心悸不适，心电图提示室速96诊断：缺血性心肌病阵发性室速心功能3级高血压病2级

2型糖尿病患者为猝死高危人群（LVEF0.34），于2013.6植入ICD治疗诊断：97ICD植入后1年内患者反复发作室速（３９次）、室颤（２次）ICD植入后1年内患者反复发作室速（３９次）、室颤（２次）98患者目前已使用较大剂量药物，但效果不佳；

金络（1.5#bid）与可达龙联合控制心律失常反复ATP治疗与Shock对患者心理情绪造成很大影响；RDN术对于控制室性恶性心律失常已经有成功报道；患者无低血压，考虑尝试RDN术治疗心律失常。患者目前已使用较大剂量药物，但效果不佳；992014.10行RDN术，使用6F微孔灌注消融导管，每侧肾动脉环形消融5点，设置消融功率8-11w，设置温度43℃，每点消融60秒2014.10行RDN术，使用6F微孔灌注消融导管，每侧肾动100趋势图可见RDN（2014年10月）后半年未再有任何VT,VF诊断成立，未有ATP与Shock治疗发生趋势图可见RDN（2014年10月）后半年