CVP监测危重患者液体管理课件

CVP的监测及液体管理重症医学科CVP过时了？

过去50年，CVP常用于指导液体管理。但随着人们对血流动力学监测及治疗的进一步认识，越来越多的研究发现CVP不能作为前负荷指标，甚至不能作为评估容量状态的指标。

CVP不能用于指导液体治疗CVP8-12mmHg不再是SSC2016推荐的6h复苏目标。建议使用动态指标来预测液体反应性比使用静态指标好。由于CVP无法有效评估液体反应性，单独使用CVP指导液体复苏并不合适。CVP下岗了？过时=无用？不同体位对机械通气患者中心静脉压测量的影响分别测定平卧位(0°)和半卧位(45°)时的CVP结论机械通气的患者常规体位为半卧位，体住改变对其CVP无显著影响中华护理杂志2010年7月第45卷第7期，高敏等.四种不同体位对机械通气危重症患者中心静脉压的影响

机械通气危重症患者测量体位角度越高,CVP值越低。平卧位与其他卧位间的CVP存在线性定量关系

中国心血管病研究2016年1月第14卷第1期，陈婧等.结论

中央腔与周围腔测量结果有统计学意义

双腔导管选择中央腔行CVP测量结论

经主孔通道测量CVP和侧孔通道测量CVP数值比较

差异无统计学意义体位及呼气末正压对危重病患者中心静脉压的影响23例患者根据CVP变化趋势,我们可大致估计各PEEP水平下的实际CVP：在PEEP0～6cmH2O时,测量值减去1cmH2O即为真实CVP;在PEEP9~12cmH2O时,测量值减2cmH2O即为真实CVP;在PEEP15cmH2OH2O时时,测量值减去3cmH2O即为真实CVP结论

体位改变患者CVP无明显影响，随PEEP水平增加，CVP逐渐增加中国危重病急救医学2007年2月第19卷第2期，王波等.中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为5cmH2O-12cmH2O中心静脉压判断血管容量状态评估心脏的前负荷

CVP的目的适应证严重创伤、失血、脱水、血容量不足、休克急性心功能衰竭者术前心功能不全，术中及术后需要进行心功能及血容量监测者需要大量输液、输血或需要TPN者心血管及其他大而复杂的手术中心静脉导管系末端位于大的中心静脉的导管通过锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、头静脉或正中静脉进入上腔静脉通过股静脉、大隐静脉进入下腔静脉中心静脉压的临床意义评估血容量（心脏前负荷）、右心功能、心包填塞有着重大意义

了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭指导液体治疗常用而简便的方法中心静脉压的临床意义CVP正常值2–8mmHg(5–12cmH2O)CVP12cmH2O容量过多心功能不全CVP<5cmH2O容量不足周围血管张力减退中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义准确监测机械通气使用PEEP、CVP↑,病情许可暂时脱开呼吸机或停用PEEP咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐，患者安静后10~15分钟测量中心静脉压的标准测定方法经中心静脉插管测定中心静脉压经PICC测定中心静脉压影响中心静脉压的因素主要内容中心静脉压的标准测定方法传感器调零(zeroing)大气压=0消除外界因素影响选择参考平面（referencing)右心房水平参考平面(右心房)的确定参考平面(右心房)的确定平卧位:腋中线与第四肋间交点开放测量零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行时腋中线第四水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点确定管道通畅：①回血好②液面随呼吸上、下波动测压：①转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出②调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数③调节三通，关闭测压管，开放输液通路开放测量封闭测量将肝素稀释液或生理盐水放置压力包内，加压150－300mmHg，并悬挂与输液架上消毒肝素稀释液或生理盐水瓶口，将一次性压力传感器冲管端插入液面下，打开冲管阀排气将一次性压力传感器与导线连接封闭测量将一次性压力传感器与CVP导管连接，并冲管将传感器置于患者右心房水平（即第四肋间腋中线）归零：先将传感器通向病人端关闭，使传感器与大气相

通，按归零键封闭测量注意：首次校零后不需重复校零（更换体位后）屏幕显示归零结束，关闭大气端，将传感器与CVP导管相通观察屏幕CVP典型波形，稳定后记录参数换能器的观察换能器的观察指南推荐72小时更换换能器中心静脉压的单位监护仪 mmHg测压管 cmH2O

1mmHg=1.36cmH2O注意事项保持测压管道通畅疑有管腔堵塞时不能强行冲注不宜中断血管活性药物来测CVP防止空气栓塞中心静脉压的标准测定方法经中心静脉插管测定中心静脉压经PICC测定中心静脉压影响中心静脉压的因素主要内容经中心静脉插管测定中心静脉压患者体位的因素半坐位(正确选择参考平面时此卧位不影响测定的准确性)

侧卧位中心静脉插管的因素导管材料导管腔输液速度不同体位对CVP影响床头抬高15º、30º、45º不会影响CVP数值半坐位测定中心静脉压正确选择参考平面时,半坐位不影响测定的准确性推荐意见测定血流动力学数据时应采用同一体位测定血流动力学数据时应同时记录患者体位侧卧位测定中心静脉压胸骨左缘与床面垂直距离的一半右侧:第四肋间与胸骨中线交点左侧:第四肋间与左胸骨旁线交点多腔导管与CVP测定DistalProximal远心端离,中心端Middle

中间、中部的最接近的,基部的,近身体中央的输液速度与CVP测定经输液腔测定CVP终止输液后测定CVP不方便影响输液,可能干扰患者的生命体征输液同时测定CVP?输液速度与CVP测定根据理论计算和实验测定持续输液速度

50ml/h时压力测定数值不受影响持续输液速度>200ml/h时成人导管:CVP升高4mmHg儿童导管:CVP升高8mmHg中心静脉压的标准测定方法经中心静脉插管测定中心静脉压经PICC测定中心静脉压影响中心静脉压的因素主要内容经PICC测定中心静脉压经PICC与经CVC测得的中心静脉压值一致经PICC测量CVP是有效的测量方法中心静脉压的标准测定方法经中心静脉插管测定中心静脉压经PICC测定中心静脉压影响中心静脉压的因素主要内容影响中心静脉压的因素一病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高低血容量、脱水、周围血管张力下降等使中心静脉压偏低影响中心静脉压的因素二神经体液因素交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高影响中心静脉压的因素三药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使CVP下降，故一般用等渗液测压影响中心静脉压的因素四其他因素零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降插管过深至右心室则CVP偏低，过浅则CVP偏高IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高2~5cmH2O不能有效判断左心功能和肺水肿的情况（漂浮导管、连续心排监测可弥补不足）干扰因素较多，强调连续、动态监测联合血压、尿量，综合判断必须结合临床，不能完全依赖CVP监测临床应用的注意事项

值得注意的问题

中心静脉压存在着个体化差异中心静脉压监测的意义在于，补液冲击试验，在于持续的测量对照如有明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹部大手术时，利用股静脉插管测量的CVP可高达2.45kPa以上，但不能代表真正的CVP

连续动态监测CVP，才具有临床判断病情和指导治疗的意义液体管理的目的补充体液丢失量，维持有效的血容量改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能维持水、电解质和酸碱平衡维持体液的正常渗透压供应脑组织需要的能量液体治疗的困惑--利与弊50%ofcriticallyillpatientsrespondtofluidchallenge血容量过低肺水肿CVP高时应当限制输液胸片显示肺水肿时应当限制输液短期内已经大量输液后应当限制输液心动过速由液体缺乏引起，此时应当加快速度危重病液体治疗常见错误系统评估评估内容容量——是否存在容量不足或负荷过重；循环——泵功能状态，血管张力、微循环状态；呼吸——氧和状态、肺功能；血液——血液氧输送能力；组织灌注——有无灌注不足；器官功能——有无重要脏器功能障碍原发病、基础病、及病情评估CVPPCWPCO尿量可指导输血、补液但不是血容量多寡的可靠指标传统血容量监测方法尿量：以小时为单位计算尿量更有价值。血压：血压降低也常为判断血容量不足的标准之一。血压下降是有效循环血容量不足的表现，尽管存在严重水肿，有效血容量仍然严重不足。此时处理不是升压跟利尿，而是迅速扩充血容量，且以胶体为主，白蛋白和血浆最好。补充胶体后适当利尿。判断有效循环血容量原因：组织灌注不足低心输出量?低血压?低中心静脉压?目的：增加前负荷提高心输出量为何需要扩容治疗?皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒组织灌注不足的表现四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价因心功能衰竭致液体负荷过多引起肺部湿罗音速尿因ARDS或误吸引起肺部湿罗音液体治疗根据临床表现判断容量状态临床表现中心静脉压(CVP)对容量状态的评估低CVP低血容量血管扩张补液高CVP血管收缩肺动脉高压右心功能衰竭如COPD胸腔内压升高补液?根据CVP判断容量状态临床表现中心静脉压(CVP)容量负荷试验对容量状态的评估用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险容量负荷试验确定一定时间内的输液量没有硬性规定SSC指南晶体液500–1000ml/30min胶体液300–500ml/30min容量负荷试验–输液速度VincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873间隔10min持续监测及时发现不良反应容量负荷试验–测定时间每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液

CVP2–5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估

CVP5mmHg停止快速补液容量负荷试验–判断标准WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132定量的客观指标替代了主观判断容量缺乏得到更快纠正减少容量负荷过多的危险如果容量负荷试验证明存在低血容量增加维持输液的速度!!!容量负荷试验THANK

YOU

优质护理服务上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。77HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡78如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通82做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。

优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心六：健康教育敢说会说

协调沟通用心用情健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病2.某一项特殊的诊疗措施3.某种手术4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配15%用于