直肠癌侧方淋巴结清扫适应证相关国内外指南解读

直肠癌侧方淋巴结清扫适应证相关国内外指南解读(最全版)摘要随着全直肠系膜切除(TME)已得到较好的把握。但目前临床中仍存在两个问题：其一，仍有少数病人消灭局部复发，尤其是侧盆壁的复发，多与侧方淋巴结转移相关，而放疗带来的局部把握优势将有减弱趋势。为削减局部复发，有必要对TME手术范围之外的侧方淋巴结清扫进展探讨。多年来,分别以欧美和日本为代表的双方各执一词，鲜有交融认同,而我国在这方面的硏究相对较少，国内同样存在不同的声音。期望将来能够以高质量的硏究结果z中低位直肠癌治疗难度大，预后相对较差。因此，针对中低位直肠癌的治疗原则也在不断更和完善中。从全直肠系膜切除(totalmesorectalexcision,TME)到关心放化疗(neoajuvantchemo-radiotherapynCRT),目的均是为了降低中低位直肠癌病人的局部复发率，提高远期存活率。目前，TME已成为直肠癌根治术的全标准，但是在TME手术z的根底上，是否加行侧方淋巴结清扫(laterallymphnodedissection,LLND),在世界范围内照旧存在较大的争议。本文就不同指南中关于直肠癌侧方淋巴结清扫的适应证相关内容加以解读。d欧美指南关于侧方淋巴结清扫适应证解读2023版美国国家综合癌症网络(NCCN)直肠癌指南中对于淋巴结清扫有如下描述：(1TME手术范围以外的临床可疑转移淋巴2)推举进展扩大淋巴结清扫［3］。美国结直肠外科医师协会(AmericanSocietyofColorectalSurgeons,ASCRS)公布的直肠癌治疗指南中也［4］。2023年，欧洲肿瘤内科学会(EuropeanSocietyforMedicalOncology,ESMO)公布的最版直肠癌诊治指南中明确指出，中低位进展期直肠癌病人在实施nCRT后，假设影像学检查仍存在侧方淋巴结肿大且疑心转移，才可进展LLND;如无以上状况，则不推动展LLNDo由上述指南中关于侧方淋巴结清扫的表达可知，LLND美国外科领域并不受重视。西方观点认为：(1)侧方淋巴结特别是闭孔和骼外淋巴结如发生转移，则应定性为远处转移［5］。此类病人已为LLND,［6。(2)1.9%,［5。(3)LLND放化疗+TME手术〃的治疗模式完全能够替代LLND,到达降低局部复发率，提高无复发存活率的效果［7-9］。基于以上缘由，欧美各项指南均不推举常规进展直肠癌LLNDO日本指南适应证解LLND肠癌协会(JapaneseSocietyforCanceroftheColonandRectum,JSCCR)2023年公布的结直肠癌治疗指南中不难觉察，其关于淋巴结清扫(特别是扩大淋巴结清扫)的内容格外丰富，所占篇幅也明显多于各欧美指南［10］。JSCCR指南中针对LLND肿瘤下界位于腹膜返折以下且肿瘤浸润深度为T3〜T4。对于此项描述，可以理解为，只要病变符适宜应证，无论侧方淋巴结转移的证据存在与LLNDOLLND,指南中也给出了注解：JSCCR-项入组2916T3〜T4时，侧方淋巴结转移发生率为20.1%,T3~T4期直肠癌的侧方淋巴结转移发生率仅为8%。满足适应证的直肠癌病人承受LLND50%58%~9%［11。争论觉察，伴有系膜内淋巴结转移的中低位直肠癌病人侧方淋巴结转移27%。即使LLND术后盆腔自主神经得以完全保存，病人也有可能消灭排尿和男性性功能障碍。笔者认为，之所以日本指南倾向于常规行LLND,可能与日本所做的大量临床争论奠定的根底密不行分。日本较早的争论报道中,直肠10.0%,T3期转移发生率为13.5%,T429.0%[12]。即使常规检查认为无侧方淋巴结转移的病例中仍会有4%存在隐匿的转移灶[13]。而中低位直肠癌病人侧方淋巴结转移发生11%~23%[14-16]o3年来与LLND数，可见其重视程度。其中，比较著名的是JCOG0212争论，该硏究始20232023年完成入组，是全球首个关于直肠癌LLND的多中mesorectalexcision,ME;4cm)是否非劣效于ME+LLND[17]o硏究组分别于2023、2023、2023、20234z存活率(relapse-freesurvivalRFS、总存活率(overallsurvivalOS、局部无复发存活率(localrecurrencefreesurvival,LRFS)x不良大事发zLLND701例病人分为两组，ME+LLND351例，ME350例。须留意，入组的病例术前检查均未觉察侧方淋巴结肿大。(1)主要争论终点。5RFS:ME+LLND组73.4%,ME组为73.3%(HR二1.07,95%CI0.84~1.36)。(2)次要争论终点。5年OS和5年LRFSMELLND组为92.6%和90.2%,ME87.7%82.4%,差异有统计学意义〔P0.020〕;局〔LR〕ME+LLND7.4%〔26例〕，ME12.6%〔44例〕，〔P0.024〕;盆腔侧壁复发率：两组1.1%〔4例〕6.6%〔23例〕〔P<0.01〕。由以上结果可以看出，虽然两组主要硏究终点RFS95%CI上限1.36,1.34。因此，该争论未能达成预期的硏究结论，即MEME+LLNDME+LLND组的局部复发率及盆腔侧壁复发率均明显低于ME组。另外JCOG0212LLND并未增加术后男性性功能障碍的发生率，性功能障碍仅与年龄的增长有关。同样，LLND也并未明显增加术后排尿功能障碍发生率〔59%vs.58%〕,排尿功能障碍与肿瘤位置及术中出JCOG0212LLND的硏究。Ozawa等［21］觉察，LLND可以使侧方淋巴结无转移的直肠癌病人生存获益，但对侧方淋巴结已发生转移的病人无影响。Numata等［22啲硏究同样认为LLND可以使直肠癌病人临床获益。Yamaguchi等［23］认为口~DILLND,其效果与LLND类似。另一项硏究觉察，对于未承受过nCRT的低位直肠癌病人，LLND对预后的影响与性别有关，女性病人即使临床未觉察侧方淋巴结转移也应承受LLND［24］科学者对于LLND持确定态度，认为无论临床O是否疑心侧方淋巴结转移，但凡符适宜应证的直肠癌病人均应承受双LLNDO我国指南适应证解LLND的价值在我国始终争议不断，我国学者在此方面也作了大量工作，总体和欧美观点近似， 并不建议行预防性LLND,而仅建议对明确有淋巴结肿大、高度疑心转移者进展清扫。近年来，原国家卫生和打算生育委员会、中国抗癌协会和中国临床肿瘤学会(ChineseSocietyofClinicalOncology,CSCO)相继公布了各自的结直肠癌诊疗标准或指南。前两者的指南中均未对LLND的适应证和手术方式进展说明，只有CSCO结直肠癌诊疗指南中指出，不建议常规扩大清扫