科室质量与安全小组制度、职责

质量与安全管理考核办法一、科室质量与安全管理小组工作制度（一）各科室主任为科室质量与安全管理第一责任人。（二）根据医院质量与安全管理方案，制定科室质量与安全管理的工作目标、工作计划、并认真落实。（三）把基础质量、环节质量、终末质量的控制作为质量管理重点，杜绝安全隐患。（四）各科室要严格执行医院的各项规章制度，并对制度的落实情况尤其是核心制度的落实情况进行检查。（五）各科室根据各委员会要求及院级检查组的考核标准，制定本科室质控标准，临床各科室做好医疗、护理、院感、病历、服务等方面的质量自查工作；医技科室要做好对各种检查申请单、报告单、工作环节、工作流程等方面的自查。（六）每次自查均有记录，有评价、有整改措施，且能够运用质量管理方法和工具实现质量的持续改进。（七）每月召开一次科室质量与安全工作讨论会并做好记录。会议主要内容包括：1、针对本月检查和工作中发现的问题，认真分析原因，制定整改措施，并对上月的整改情况进行评价，体现科室质理与安全管理工作的持续改进。2、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析，自我查找医疗隐患，制定改进方案。3、外系科室对手术质量进行评价，将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。（八）组织科室的质量与安全教育，有记录。二、科室质量与安全管理小组工作职责（一）各科质量与安全管理小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。负责本科室工作质量的日常检查、评价和分析。并有实施记录。（二）确定科室质量与安全管理重点监控项目。（三）结合本专业特点及发展趋势，按照国家诊疗规范，完善本科室的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。（四）依据医院质量与安全管理计划，制定本科室的培训计划并实施，定期培训相关内容，要求掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规。（五）临床质控重点内容是：质理与安全管理制度落实情况、科室各种医疗文件书写质量、患者安全目标的落实情况、药物使用规范及治疗方案的合理性、诊疗规范和技术操作常规的落实情况，从各个环节中发现存在的主要问题，并提出整改意见，并进行整改评价。（六）医技科室应规范各种操作，定期校正各种仪器，加强危急值报告制度的落实。（七）对本科室质量与安全管理情况进行自查，每月召开一次质量与安全管理讨论会（科室质控会），针对自查问题，提出整改措施，并做好记录。（八）参加医院质量管理会议，反映问题。为加强医院质量与安全管理,结合我院实际情况，对临床医技质量与安全管理的考核工作进行调整，具体办法如下：一、考核方法（一）科室质量自查1、建章立制，每月自查根据医院《科室质控小组工作制度》、《科室质控小组工作职责》、《医院质量与安全管理考核办法（临床医技）》等，标准以百分计算，考核内容与《三级综合医院评审标准细则》相符或涵盖其内容。3、质量考核形式按照各自考核标准，各组每月至少进行一次全院范围的质量考核，并将考核及扣分情况于每月底前报质管科。质管科审核后汇总数据，按照质量考核分值予以换算，并于每月10日前报财务科，与各临床医技科室奖金挂钩。（三）督导组质量考核由质管科组织督导组成员，每月至少组织1次督导组质量考核，对存在问题进行分析，对整改落实情况进行评价，每月10日前完成，占全面质量考核5分。质量考核督导组组长：信栓力副组长：申子路、张晓林成员：李艳芳、刘晋宁、商淑梅、张玉英、黄亚文、丁杰、宋启良等。秘书：祝春燕二、质量考核说明与要求（1）临床医技科室质控小组自查每月一次，自查必须有详细的记录，记录内容为：检查时间、参加人员、检查项目、存在问题、改进措施，落实评价；（2）相关职能科室要根据“三级综合医院评审标准实施细则”，认真制定好本部门质量检查考核标准。并按标准认真进行质量考核，不能只是走过场走形式。考核结果及时反馈相关科室，对发现问题提出整改建议，督促相关科室落实。签字后的考核表一式YZ-ZGK-GZZD：邯郸市第一医院质量与安全管理考核办法制定日期：2013年9月修订日期：第一版-40-两份，职能科室及临床医技科室各留存一份。（3）质管科每季度对质量考核中存在的问题进行汇总、分析、评价，并召开质控预备会，分析问题原因，制定整改措施，形成质量报告，上报主管院长，由主管