acs抗凝治疗的指南解析-羊镇宇07220k课件

NSTEACS抗凝治疗策略

无锡人民医院心脏中心

羊镇宇NSTEACS治疗的重要环节血运重建抗缺血治疗抗血小板治疗抗凝治疗长期管理EurHeartJ.2007,28:1598–1660ESC指南抗凝治疗推荐所有NSTE-ACS患者均应接受抗凝治疗〔I-A〕内皮损伤诱发血栓形成示意图凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带

胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2021(34)4:417-428AMI闭塞性血栓的构成以混合性血栓为主91例透壁心肌梗死患者的尸解资料血小板血栓15%(14

of91)以血小板为主的混合血栓5%(4

of91)以纤维蛋白和红细胞为主的混合血栓80%(73of91)K.PeterRentrop,MDThrombiinAcuteCoronarySyndromesRevisitedandRevisedCirculation.2000;101:1619.)SinapiusD.ZurMorphologieverschliessenderKoronarthromben.DtschMedWochenschr.1972;97:544–551.这提示抗凝治疗与抗血小板治疗同等重要UA/NQMI患者，强化抗血小板治疗并不能改变凝血活泼的状态FortheClopidogrelinUnstableanginatopreventRecurrentEvents(CURE)StudyInvestigatorsEuropeanHeartJournal(2002)23,1771-779Oldgren,J.etal.ArteriosclerThrombVascBiol2001;21:1059-1064Probabilityofdeathduringlong-termfollow-up:median,29months;minimum,12months;andmaximum,50monthsinrelationtobaseline(pretreatment)levelsoftherespectivecoagulationmarker凝血指标与远期预后的关系死亡可能性法国一项针对急性心肌堵塞患者

PCI术前使用抗凝药物的研究FrancoisSchiele,etal.Circulation.2021;120:S951-S952.-ESC2021未抗凝组&UFH组,根据ACT调整UFH用量.患者使用enoxaparin>8h,PCI术中依诺肝素0.3mg/kg患者使用磺达肝癸钠,PCI术中UFH50U/kgPCI术前使用抗凝药物

STEMI，NSTMI两类患者均有获益

凝血系统激活有利于血栓的扩大和持续存在2021年ESC非ST段抬高ACS诊治指南所有患者在接受抗血小板治疗的同时应接受抗凝治疗Anticoagulationiseffectiveinadditiontoplateletinhibitionandthatthecombinationofthetwoismoreeffectivethaneithertreatmentalone--P23EuropeanHeartJournal2021Sep21.[Epubaheadofprint]“不仅仅关注抗凝疗效和缺血并发症同时还要注意到出血引发的相关风险〞Gibbons&Fuster.NEnglJMed2006;354:1524-7ACS抗凝治疗应更加关注风险收益率

——疗效净受益收益

血栓事件风险出血应使用在保证抗凝疗效的同时可降低出血风险的药物肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活MackmanN.NATURE.2021;451:914-918组织因子普通肝素低分子肝素

水蛭素

磺达肝癸钠

纤维蛋白原纤维蛋白XIIaOASIS8:研究设计符合以下至少两项:

年龄>60

生物标记物升高

ECG改变由于临床病情不稳定，需要紧急冠脉造影(<120min)的不纳入。PCI术中抗凝治疗双盲登记*ACT监控符合当前指南拟72小时内进行冠状动脉造影/PCIJAMA.2021;304(12)OASIS8：Fonda+标准剂量UFHOASIS8与OASIS5大出血事件发生率比较(PCI后<48h)大出血发生率(95%CI)OASIS5PCI磺达肝癸钠大出血发生率OASIS5PCI依诺肝素大出血发生率FUTURA标准剂量UFH1.2%1.5%3.6%FUTURA低剂量UFH1.4%StegPG,JollySS,MehtaSR,etal.JAMA2021;304:1339-1349.磺达肝癸钠+标准剂量UFH大出血发生率显著低于依诺肝素标准剂量UFH：85IU/kg；或60IU/kg(联用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂)低剂量UFH：50IU/kg，无论是否联用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂2021年ESC非ST段抬高ACS诊治指南推荐ClassLevel磺达肝癸钠（2.5mg/日s.c.）在抗凝作用上具有最佳的疗效-安全性ⅠAPCI术前使用磺达肝癸钠患者，PCI手术时应使用普通肝素.85IU/kg，或60IU/kg(联用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂),根据ACT调整ⅠB磺达肝癸钠+UFH－指南I级推荐的策略EuropeanHeartJournal2021Sep21.[Epubaheadofprint]2023/9/30总结－用药方案术前术中术后紧急PCI术(<120分钟)_UFH常规剂量使用安卓2.5mg每日一次，直至出院早期PCI(<72小时)安卓2.5mg每日一次，1-3天UFH50-100IU/kg安卓2.5mg每日一次，直至出院择期PCI安卓2.5mg每日一次，4-7天PCI术(UFH50-100IU/kg)或造影安卓2.5mg每日一次，直至出院或不用药物保守治疗入院即处方安卓2.5mg每日一次,直至出院PCI术后鞘管移除至少3小时后恢复安卓用药ACS患者PCI术中抗凝药物选择

普通肝素比伐卢定依诺肝素PCI手术期间70-100IU/kg，根据ACT调整(250s-350s)；50-60IU/kg,(联用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂),根据ACT调整(200s-250s)单独使用:根据APTT调整(50s-70s)NSTE-ACS：0.5mg/kgi.v.bolus(+0.3mg/kgifneeded)→increaseto1.75mg/kg/hbeforePCISTE-ACS:0.75mg/kgbolus(+0.3mg/kgifneeded)→followedby1.75mg/kg/hGFR30-60ml/min/1.73m2:1.0mg/kg/h术前末次依诺肝素<8h:无需加用抗凝药物末次依诺肝素8-12h:0.3mg/kgi.v.末次依诺肝素>12小时:0.75-1.0mg/kgi.v.提示:术前需按患者公斤体重计算给药患者<75岁,1mg/kgq12hsc.患者≥75岁,0.75mg/kgq12hsc.Ccr<30ml/min,1mg/kgqdsc.2021年ESC非ST段抬高ACS诊治指南,2021年ESC心肌血运重建指南LovenoxLabel-FDA2021revised比伐卢定、依诺肝素、普通肝素

防止心导管内血栓形成的作用比较

ThrombHaemost2021;100:693-6982021年,德国,MartinLuther-University.10位健康志愿者,7组不同抗凝药物.服用Asprin500mg后2小时抽取50ml静脉血.重复取血7次.37度恒温下:将静脉血和抗凝药物混合后,在6F导管中持续循环60分钟或直至导管因血栓堵塞.用减重法测量血栓重量.灌洗导管后,用电子显微镜观察附着在心导管内壁的血小板,纤维蛋白和红细胞灌流时间：普通肝素，比伐卢定与依诺肝素相似导管经灌洗后,附着于内壁的的纤维蛋白及红细胞评估：UFH，比伐卢定优于依诺肝素7组抗凝药物导管附着物的电镜扫描：UFH，Bivalirudin防止心导管内细胞附着作用确切扫描电镜:LEO1530scanningelectronmicroscope,Gatech®,Georgia,USAThrombHaemost2021;100:693-6982021ACCF/AHA/SCAIGuidelineforPCICirculation.2021;124:UFH和Bivalirudin是导管室抗凝药物的首选ACS抗凝领域现状的思考LMWH是ACS患者抗凝的常规选择PCI术中使用UFH是绝大多数中国医生的选择围PCI手术期出现了LMWH与UFH交叉的问题SYNERGY研究说明交替使用LMWH和UFH会增加出血风险指南指出LMWH与UFH不能交叉使用

是否会增加出血风险？循证与指南现状SYNERGY研究:

ACS治疗中LMWH与UFH交叉使用：增加出血风险TIMI大出血GUSTO严重出血(n=8873)(n=740)(n=9613)(n=8873)(n=740)JAMA:2004.292:45-54依诺肝素普通肝素P=0.008SYNERGY研究:

ACS抗凝治疗中LMWH与UFH交叉使用:死亡/梗死率增加(n=9978)(n=9180)(n=798)JAMA:2004.292:45-54依诺肝素〔n=4993〕普通肝素〔n=4985〕30天死亡/心梗%死亡/心肌梗死OR0.96OR0.95OR0.76Synergy研究亚组分析结论Overall,itappearsthatchangingantithrombintherapyduringthetreatmentcourseisnotassociatedwithanytreatmentbenefitandisassociatedwithanincreasedriskofbleeding在非ST段抬高的急性冠脉综合征的治疗过程中,交替使用抗凝药物没有任何疗效方面的获益,同时增加出血风险.SYNERGYTrialInvestigators.JAMA.2004;292(1):45-54STACKENOX研究—依诺肝素和UFH不宜交叉使用研究方案检测指标ACT:活化凝血时间，反响内源性凝血，常用于体外循环监测肝素抗凝效果。AntiXaactivities:抗Xa因子活性，常用于评估抗凝水平。ETP:内生性凝血酶能力，评估凝血酶的产生。DrouetL,etal.AmHeartJ.2021Aug;158(2):177-84.在标准剂量的依诺肝素根底上静脉添加UFH,测凝血指标皮下注射依诺肝素后4,6,10小时静脉添UFH(70IU/kg)

均导致ACT无法探查的过度抗凝

添加UFH后抗Xa水平超过治疗范围ACT处于治疗范围DrouetL,etal.AmHeartJ.2021Aug;158(2):177-84.InNSTE-ACSpatientspre-treatedwithenoxaparin,……CrossingovertoanotheranticoagulantduringPCIisstronglydiscouraged—III,B—P26,28EuropeanHeartJournal2021Sep21.[Epubaheadofprint]Circulation.2021;1242021年ESC非ST段抬高ACS诊治指南2021ACCF/AHA/SCAIGuidelineforPCIPatientstreatedwithSCenoxaparinwithin12hofPCIshouldnotreceiveadditionaltreatmentwithUFHduringPCI—ClassIII:Harm;LOE:B.普通肝素勿与依诺肝素交叉使用2021年ESC非ST段抬高ACS诊治指南推荐ClassLevel磺达肝癸钠（2.5mg/日s.c.）在抗凝作用上具有最佳的疗效-安全性ⅠAPCI术前使用磺达肝癸钠患者，PCI手术时应使用普通肝素.85IU/kg，或60IU/kg(联用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂),根据ACT调整ⅠB指南推荐—磺达肝癸钠+UFHEuropeanHeartJournal2021Sep21.[Epubaheadofprint]Benefit

thromboticeventsRiskbleedingBivalirudin

FondaparinuxThrombinreceptorantagonists(?)

AparadigmshiftBalancingRiskandBenefitAspirinADPantagonistGPIIb/IIIaantagonistEnoxaparin2021年ESC非ST段抬高ACS诊治指南—抗凝局部推荐ClassLevelAnticoagulationisrecommendedforallpatientsinadditiontoantiplatelettherapyⅠATheanticoagulationshouldbeselectedaccordingtobothischaemicandbleedingrisks,andaccordingtotheefficacy-safetyprofil