福安市城南街道7·5意外事件

福安市城南街道“7·5”意外事件调查报告福安市城南街道“7·5”意外事件调查组2023年8月2日目录TOC\o"1-3"\h\u13904开篇 122263一、事件性质认定 120109二、事件基本情况 年7月5日00时51分许，位于福安市城南街道辖区发生一起意外事件，造成8人电弧灼伤,截至2023年7月31日，共支付受伤人员治疗费用47.5万元。2023年7月6日，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事件报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经福安市人民政府批准，成立了福安市城南街道“7·5”意外事件调查组（以下简称事件调查组），事件调查组由市委常委、市政府常务副市长黄凌任组长，市应急局局长阮少云任常务副组长，市应急局方艳、市工信局雷振春任副组长，市总工会、公安局、应急局、人社局、工信局等单位相关人员为成员。同时，邀请市监察委员会、市人民检察院派员参加，邀请电力行业专家适时参与技术分析，城南街道办事处、市政府有关部门配合调查组开展事件调查工作。事件调查组通过现场勘察、询问证人、模拟试验等，查明了事件发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事件性质，提出了事件防范和整改措施的建议。现将有关情况报告如下：事件性质认定经调查认定，福安市城南街道“7·5”意外事件是一起福安市供电公司抢修人员在更换0.4KV低压分支开关时，拆下旧开关后，安装新开关过程中，不排除金属制品接触到4102开关上的分支母排上造成短路，形成电弧进而产生高温气浪将人灼伤的意外事件。事件基本情况（一）事件单位基本情况国网福建省电力有限公司福安市供电公司（以下简称福安市供电公司），成立于2004年7月(备注：2017年12月20日更名为国网福建省电力有限公司福安市供电公司)，公司类型：一人有限责任公司分公司，统一社会信用代码：91350981MA31DKLC09，负责人：傅维元。经营范围：福建省行政区域电力电量趸售、直供；电力设施修、试；电网规划、投资、建设管理、经营管理及运行维护；电力生产，电网调度与管理；电能交易服务；电力科学研究；电力技术开发、服务、信息咨询；电力行业职业技能鉴定；电能、电力计量检定、校准和检测（不含修理）；工业生产资料销售（不含九座以下乘用车）；电能计量和电量采集装置建设、运行技术监督管理及技术咨询与服务；电力工程设计，电力工程造价咨询，电力工程设计标准及建设定额研究、客户服务，电动汽车充（换）电设施建设运营；电力科技、环保科技、节能科技、能源科技领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务；从事合同能源管理服务、工业节能服务、电力节能服务等综合能源服务；电力信息通信的建设、运行、维护。福安市供电公司现有员工479人，目前公司内设8个职能部门、4个业务支撑和实施机构、12个乡镇供电所。职能部门设置8个。分别是办公室（党委办公室）、发展建设部、财务资产部、党委组织部（人力资源部）、党委党建部、纪委办公室、安全监察部、电力调度控制中心（供电服务指挥中心）。业务支撑和实施机构4个，分别是运维检修部、营销部、物资供应分中心、城区供电服务中心，12个乡镇供电所。（二）10kV天马线宝立#2公变及其四路分支基本情况宝立#2公变由110千伏城南变10kV天马线供电，位于福安市官村社区宝立北地块398号附近，占地面积9平方米，主要担负着宝立片区居民生活用电。宝立#2公变，产品型号：S9-M.R，执行国标GB1094，变压器生产厂家：宁波奥克斯高科技有限公司，出厂日期2003年5月，容量800kVA，投产时间：2020年8月（利旧）。宝立#2公变低压总开及其四路分支开关，总开生产厂家：上海电气股份有限公司人民电器厂，产品型号：DW15，执行国标GB14048.2。4101、4104分支开关生产厂家：浙江海川电器股份有限公司，产品型号：SCM1-630m/3340。4012、4103分支开关生产厂家：浙江正泰电器股份有限公司，产品型号：NXM-400S/3300，执行国标GB14048.2。（三）事件发生经过2023年7月4日23点20分，福安市供电公司城区供电服务中心抢修班接到供指中心故障报修电话，抢修班值班人员陈向锋带队，两名驻所人员王应坤、陈宜端配合，办理现场工作任务派工单手续后，前往10kV天马线宝立#2公变进行抢修，抢修工作由城供中心副主任吕青林现场到岗到位全过程监督。2023年7月4日23时50分，城供中心工作负责人陈向锋、工作班成员王应坤、陈宜端到达现场后，对跳闸4102开关进行勘查，初步判断该开关（编号4102）内部接触不良，工作负责人现场决定更换开关并汇报抢修班长郑强，并安排送备品开关至现场。现场工作负责人制定带电更换开关方案，并履行现场任务派工单（现场任务派工单因放于工作负责人陈向锋上衣已被烧毁，在后续调查组调查过程中发现陈向锋衣服中有派工单残片，核实派工单编号为：2307000，查验抢修车上工作票本，发现未填写派工单2307001有明显开票底印），7月5日0时左右抢修备品（开关）送达现场，工作负责人陈向锋向工作班成员王应坤、陈宜端安全交底后，设置好围栏标示牌，按照带电作业要求，佩戴护目镜并通过绝缘遮蔽的方式拆除4102开关作业。7月5日0时51分，发生相线短路，形成电弧进而产生高温气浪将人灼伤。（四）事件现场基本情况事件发生地位于福安市官村社区宝立北地块398号附近的福安市供电公司10kV天马线宝立#2公变（图1），该公变为箱式一体化变压器，由油浸式变压器室、高压室、低压配电室组成，事件点为变压器的低压配电室出线开关（编号4102）处。四周安装有直径为6.9米的不锈钢围栏，且变压器低压配电室侧距离围栏1.7米，满足检修通道空间要求。不锈钢围栏外设置有检修安全围栏，现场留有绝缘遮蔽，手套、安全帽、护目镜等安全防护用品和检修工具等。详见图1－图3。图1：10kV天马线宝立#2公变全景图2：10kV天马线宝立#2公变低压配电室出线开关图3：10kV天马线宝立#2公变低压配电室全景（五）受伤人员情况本起事件共造成陈向锋等8人不同程度的电弧灼伤，具体情况如下：1.陈向锋，身份证号码：35XXXXXXXXXXXXX058，福安市供电公司城供中心配电抢修班员工，目前在福州协和医院治疗，生命体征平稳。2.王应坤，身份证号码：35XXXXXXXXXXXXX33X，福安市供电公司昌达福安分公司劳务派遣人员，目前在福州协和医院治疗，生命体征平稳。3.陈宜端，身份证号码：35XXXXXXXXXXXXX517，昌达福安分公司外协施工人员，目前在福州协和医院治疗，生命体征平稳。4.吕青林，身份证：34XXXXXXXXXXXXX313，福安市供电公司员工，经闽东医院诊断无碍，7月5日上午出院。5.胡小锋，身份证号：35XXXXXXXXXXXXX511，围观群众，伤势较轻，目前在福安闽东医院诊疗。6.陈云生，身份证号：35XXXXXXXXXXXXX91X，围观群众，伤势较轻，在目前在福安闽东医院诊疗。7.钟健宇，身份证号：35XXXXXXXXXXXXX011，围观群众，伤势较轻，目前在福安闽东医院诊疗。8.郑术华，现场围观群众，伤势轻微，现场自行离开未办理入院。三、事件应急处置和评估情况（一）事件应急处置情况事件发生后，现场人员立即拨打120并进行紧急抢救，7月5日01:20全部伤员送至福安市辖区闽东医院急诊科，其中2人伤势较重转运福州协和医院治疗（后有1人根据家属要求转运福州协和医院治疗，共3人转运福州协和医院），4人伤势较轻在闽东医院诊疗（吕青林已于7月5日10时25分出院），1人伤势轻微现场自行离开，未办理入院。（二）政府和相关部门接报及应急响应情况接到报告后，福安市委、市政府高度重视，作出批示，妥善做好善后处置，尽快查明事件原因。市应急管理局接报后立即组织人员赶赴现场，会同市公安局、城南街道、市供电公司等单位的工作人员开展应急处置和事件调查工作。（三）事件善后情况事件发生后，福安市供电公司立即成立应急处置领导小组，全程负责受伤人员的救治、理赔和家属安抚等善后相关工作，截至目前，伤者家属情绪稳定，暂未提出赔偿要求。市供电公司共支付治疗费用47.5万元。（四）应急评估和舆情管控情况本起事件应急响应及时，现场处置得当，信息报送及时，处置过程未发生次生衍生事件，无处置人员伤亡，事件应急处置较好。截至目前，未在公开网络上发现该舆情传播。四、事件原因分析通过现场勘察、询问证人、模拟试验和电弧产生的理论等分析认为此次事件发生的直接原因是：抢修人员在更换0.4KV低压分支开关（编号4102）时，拆下旧开关后，安装新开关过程中，开关上的分支母排短路，形成电弧进而产生高温气浪将人灼伤，是造成此次事件发生的直接原因。直接原因分析福安市供电公司抢修人员陈向锋、王应坤、陈宜端等3人和部门管理人员吕青林到城南官村10kV天马线宝立#2公变进行抢修，整个作业按照公司抢修作业要求办理作业票（现场任务派工单），现场落实了安全防护措施，佩戴了个体防护用品，拆除和安装开关作业流程符合规范要求，检修工具合格，事后，对当时检修作业进行模拟试验，不排除因老旧美式箱变分支母排的绝缘遮蔽不够严密，抢修人员作业过程受围观群众干扰，在更换4102开关过程中精神紧张，加上天气炎热，在安装新开关过程中，螺栓垫片从分支母排上方不慎滑落，掉到4102开关上的分支母排B、C相线上造成短路，进而发展为4102开关ABC相线短路，产生约25.10kA的短路电流，瞬间形成电弧，短时间空气急剧膨胀，因开关柜三侧均为封闭空间，产生的气浪朝检修侧集聚喷出，造成人员灼伤。福安市供电公司安全管理情况福安市供电公司认真落实企业安全生产主体责任；建立健全并落实全员安全生产责任制；完善安全管理机构和配备专职安全管理人员；建立健全并落实企业全过程安全生产管理制度；建立健全安全风险预警管控和隐患排查治理工作机制，针对风险等级定期开展隐患排查治理工作；按照规定提取和使用安全生产费用；将安全生产相关费用纳入年度预算管理并规范使用；制定安全教育培训计划，并按规定对从业人员进行安全教育培训工作；及时开展应急预案的修订及演练工作。对于抢修作业制订了管理制度和岗位安全操作规程及操作流程。现场作业人员持证情况现场检修作业人员的持证情况如下：1.陈向锋具备高处作业证、低压电工作业证，编号T35XXXXXXXXXXXXX058，均在有效期内（有效期为2024年08月04日前）。2.王应坤具备高处作业证、高压电工作业证，编号T352XXXXXXXXXXXXX33X，均在有效期内（有效期为2023年08月13日前）。3.陈宜端具备高处作业证、高压电工作业证，编号T35XXXXXXXXXXXXX517，均在有效期内（有效期为2025年10月16日前）。（四）其他可能因素排除通过事件现场勘查、模拟试验、询问和事件现场视频结合作业票等综合分析，排除人为故意破坏、违章作业、突发灾害因素等影响。五、事件防范和整改措施福安市供电公司要深刻汲取该事件教训，举一反三，组织相关业务部门、技术人员开展对该事件的深入调查工作，采取有效措施防范类似事件发生，并采取如下整改措施。1.开展低压母排隐患排查，优化低压抢修作业方式。开展老旧箱变母排绝缘隐患排查，纳入红线设备管理，设置警示标识。针对老旧箱变在检修、抢修等施工作业时优先采用更加安全可靠的停电作业方式。2.消除施工（抢修）