中国医疗保险和医疗责任保险制度解析

中国医疗保险和医疗责任保险制度的简要分析金融二班戴莹中国医疗保险和医疗责任保险制度的简要分析内容摘要：最近社会各界对“肖志军拒不签字导致妻子难产死亡”事件发表了不同的看法，本文从保险方面分析了导致悲剧发生的原因，并就此对中国医疗保险和医疗责任保险制度的现状及问题进行了简要的分析和思考。关键词：中国医疗保险、医疗责任保险面对这样的社会悲剧，有些人责备肖志军的无知、无情，有些人谴责医院没有把病人的生命放在第一位而是担心会为此负起不必要的责任。中国之所以出现这类问题，从社会根源上看，还是社会保障不完善，穷人怕进大医院，怕抢救，怕花钱。在发达国家，医疗有完整保障，类似的冲突就不会表现得如此刻骨。现实中，许多农民工因为贫困放弃治疗，或暗示医生放弃治疗，主要还是医疗保障制度的现实缺陷。同样为中国GDP增长做出了贡献的肖志军夫妇显然没有享受到中国社会医疗保险的保障。1999年初，国务院决定在全国推行职工基本医疗保险制度；2002年6月底，全国城镇职工基本医疗保险制度框架初步建立；2007年7月10日国务院发布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，北京成为首批城镇居民基本医疗保险的试点城市。只要是户口在北京的居民，不论有无工作、皆可以以家庭为单位享受到这项来自国家和北京市的医疗救助。为此，中央财政和北京市各自拿出了一笔相当可观的费用。但是肖志军夫妇并没有因此而不再为高额的手术费担忧。这充分说明我国的社会医疗保险制度还不完善，在切实保障全体人民利益方面还存在很严重的问题。首先，尽管越来越多的人意识到社会保险的重要性，但是，像肖志军这样在城镇打工的文化水平较低的人，并没有认识到社会医疗保险“低水平、广覆盖”的保障原则。的确，对于连日常生活的衣食住行都要担忧的人们来说，社会医疗保险是一种奢侈的东西。而且，由于思想落后，他们不能认识到社会医疗保险给他们带来的长远利益。相对于收入较高的其他城镇职工来说，他们的生活条件更差，工作环境更恶劣，对于医疗保障的需求也就越高，但恰恰是这些人的社会医疗保险的普及率最低。第二，社会医疗保险缴费标准偏高，有些中小型企业难以负担。按现行的医疗保险制度规定，企业按职工工资总额的6%左右缴纳医疗保险费，这对于经济效益不理想的企业来说，加重了企业的负担。肖志军每个月的收入不足一千元，我们有理由怀疑，肖志军夫妇所在的单位是否有能力按照国家规定及时缴纳保险费，如果不能，那么肖志军夫妇又怎能指望通过社会医疗保险来分担自己的负担呢！第三，在我国社会经济和医疗保险制度下，现有的社会医疗保险只能提供一个最基本的保障，而职工仍然要承担一部份医疗费用，所以对于收入较低的职工来说，社会医疗保险所提供的补偿并不能真正解决他们的困难，反而加重了他们的负担。而且，我国大多数医院使用的自费药品太多、太贵、太滥，没有任何媒体对市民进行宣传，医院也没有张榜公布自费药品和医疗统筹药品的划分界限，有些医院为了得到更多的盈利故意使用昂贵的自费医疗药物，所以医疗保险在职工比较严重疾病的医疗过程中所起的作用微乎其微。除了社会医疗保险以外，我国的商业医疗保险也正处于发展阶段。作为社会医疗保险的补充，商业医疗保险在广阔的发展空间之中同样存在着很多不完善之处。商业医疗保险有较高的经营风险，大多数保险公司不能从医疗保险方面真正取得经济利益，所以现阶段我国商业医疗保险的业务规模十分有限。同时，商业医疗保险产品种类单一，一般只包括住院医疗保险、门诊医疗保险、重大疾病保险和母婴安康保险等险种，所以商业医疗保险不保的远远大于可保的范围。因此，商业医疗保险所覆盖的人群极其狭窄，大多是经济条件较好的人在享有社会医疗保险的同时想通过商业医疗保险分担重大疾病医疗费用的风险。所以，商业医疗保险也不能减轻低收入人群的负担。现阶段，我国商业医疗保险的发展存在着很大的障碍。保险公司的经营理念尚未转变，没有意识到商业保险由高利润市场走向低利润市场的发展规律，他们的经营中心仍然是传统寿险，保险业仍然以盈利为目的，而不是用优质的服务和先进的理赔观念扩大保险市场积累顾客，所以造成了商业医疗保险险种少、保费高、理赔难的局面。而广大消费者从观念上也没有意识到商业医疗保险的必要性，对于低收入人群来说，高额的保费更是他们无法承担的。我国目前的城镇职工基本医疗保险采取的是社会医疗保险机构筹集医疗保险金，实行社会统筹与个人帐户相结合，并由公立医疗机构提供服务的模式，是市场化程度最低的一种模式。而我国目前的商业医疗保险模式还是损害赔偿型这种传统的保险模式，由于医疗费用难以有效控制，道德风险与逆向选择问题也难以解决，因此各保险公司经营医疗保险时困难重重。所以，我国的医疗保险需要改革现行的制度和运作模式，进一步普及社会医疗保险，进一步发展商业医疗保险使其有效的补充社会医疗保险，切实减轻人们特别是低收入人群的经济负担。当然，此桩悲剧所涉及的另外一方的责任也不可推卸。医院在面对生死抉择时选择了遵守国家的有关规定：《医疗机构管理条例》中33条规定，医疗机构为患者实施手术，特殊检查和特殊治疗应当征得患者家属或者关系人的同意并且签字。医院之所以放弃救人的机会是因为害怕承担相应的责任，倘若病人抢救无效，在家属没有签字同意手术的情况下，无疑医院要承担医疗责任，有可能需要进行赔偿。但是，如果医院不抢救，那么病人死亡就不是医疗事故，不是医院的责任。显然，医院选择了后者。如果，国家对医疗救助进行补偿，即医院本着救人至上的原则实行抢救，造成死亡或者其他风险，医院被家属告上法庭，就应得到豁免，即使需要赔偿，国家也应代替医院履行赔偿责任。或者，医院投保医疗责任保险，将医疗事故的责任分担给保险公司，那么相信面对有机会活下来的产妇，医务人员会果断地进行手术。由此可以看出，在我国，医院投保医疗责任保险是十分必要的。首先，由于病患个体差异和一些无法预知或抗拒的因素，即使医生在当前的科学水平和技术条件下实施了最积极的医疗措施，仍然不能保证达到预期的治疗效果，医疗事故和医疗意外难以完全避免。但是，保险公司按照保险合同承担保险金的赔付责任，增强医疗机构的风险抵御能力，那么医院的治疗将会更有效率，而且医患之间的矛盾也会因医疗保险的建立而减少，使医务人员更积极地治疗，患者更主动地配合。第二，医疗责任保险可以推动医疗创新。以本案为例，在没有医疗责任保险的情况下，医院为了避免医疗纠纷赔偿，会选择消极的自我保护，能保守治疗的就不手术，要手术必须患者本人或家属同意，否则即使是最有效的治疗方式也不能采取。但是，在投保医疗责任保险的情况下，为了降低风险减少赔付，保险机构不但参与理赔还会请专家对医疗事故的发生原因进行分析和鉴定，对医疗机构的问题提出改进意见，这就有利于促进医院管理水平和医疗质量的提高。第三，医疗责任保险切实保护了患者的利益。如果医院在医疗事故中需要承担赔偿责任，但是医院没有能力赔偿，那么如果医院投保医疗责任保险就可以让患者得到应得的赔偿。一些发达国家的医疗纠纷发生率为7%，远远低于我国，其重要原因就是国外的医生都有医疗责任保险，一旦出现医疗事故，保险公司将承担赔偿责任。在我国，目前还没有实行全社会统一的综合性医疗责任保险制度，只是在局部地区或局部项目上有一少部分实施。而且我国医疗限责任保险发展面临着很大的困难。同商业医疗保险相似，我国保险公司已追求商业利润为目的，对这些社会效益较好但经济效益差的险种不愿介入。而医院做为投保人的积极性也不高，国家没有对医疗责任保险费用的支出进行特别规定或补偿，同样追求利润的医院不愿意额外支付高额的保险费，反而宁愿采取消极的治疗措施来规避风险。此外，我国医疗责任保险制度很不完善，有些条款规定的不太合理，也导致我国医疗责任保险业务不能又好又快的发展。我国保险事业发展才刚刚起步，不管是社会保险还是商业保险存在这样那样的问题都是不可避免的。在刚刚过去的党的十七大中也提及了我国保险业的建设和发展，我