iga肾病中医证候分布规律及与预后指标的关系

iga肾病中医证候分布规律及与预后指标的关系

iga肾病是世界上最常见的核电站肾衰竭的原因之一。它也是我国最常见的核电站肾疾病，占核电站肾疾病的30%40%。近年来中医学者从不同角度对IgA肾病的病因、病机进行了有益的探索,取得了不少成功的经验,但缺乏以群体为研究对象的大样本流行病学资料。2001年11月—2004年11月本研究采用多中心现场调查的方法,开展了IgA肾病中医证候分布规律及与临床检查、肾脏病理关系的研究,为IgA肾病中医证候诊断的规范化提供依据。数据和方法1患者标本的多因子检测2001年11月—2004年11月在解放军总医院、上海中医药大学附属龙华医院、北京中日友好医院、南京军区福州总医院、北京军区281医院、第四军医大学西京医院、北京市中西医结合医院、第三军医大学大坪医院8家医院确诊的原发性IgA肾病患者。2小鼠系膜区扩张,系膜细胞增殖参照文献方法,进行肾活检组织病理,光镜下:局灶或弥漫性肾小球系膜区扩张,系膜细胞增殖;免疫荧光:系膜区弥漫性IgA免疫复合物沉积;电镜下:系膜区电子致密物沉积。并根据临床资料排除紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎和系统性红斑狼疮等疾病。3刑事法上的0-3分在肾穿前后3日内,各中心由统一培训的两名中医师,分别收集患者的全部症状和体征(包括舌、脉象),并根据其发生的频率和强度,按likert4级标度法(0-3分)进行打分。按传统中医辨证方法,诊断为尿血、腰痛、水肿、虚劳关格等,并参照《慢性原发性肾小球疾病中医辨证分型方案》,分为脾肺气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚4个证型。4荧光显微镜下判断荧光强度-+++免疫荧光检查:肾活检标本的冰冻切片,采用直接免疫荧光法检测IgA、IgG、IgM(抗体购自美国DAKO公司),在荧光显微镜下判断荧光强度(-～+++)。光镜检查:石蜡切片进行HE、PAS、MASSON和PASM染色,由病理医师参照文献方法进行Lee分级。5检验结果的保证制定标准操作指南,规范各中心的病理以及临床资料的采集过程。参加研究人员必须经过统一培训,统一记录方式与判断标准。对临床检验结果进行核实,以保证数据的可靠性。解放军总医院肾病中心派专门的临床监查员定期进行监查。6统计学处理采用Epidata3.0中文版建立数据库,双份录入数据资料,统计分析采用SPSS软件。计数资料采用绝对数和相对数(%)表示。计量资料采用方差分析,多重比较采用最小显著性差异法(LSD),计数资料采用卡方检验,等级资料采用秩和检验。7半信度splitharfrelit中医辨证资料的克朗巴赫系数α(Cronbachα)为0.68,分半信度(splithalfreliability)为0.60。病理资料的Cronbachα为0.83,分半信度(splithalfreliability)为0.80,可以认为资料的可信度较好。结果1并发症与伴肾功能不全的并发症共调查患者1016例,男性529例(52.0%),女性487例(48.0%);年龄5～77(33.63±12.56)岁。患者中临床诊断为急性肾炎综合征37例(3.6%),急进性肾炎综合征2例(0.2%),肾病综合征102例(10.0%),无症状性尿检异常93例(9.2%),慢性肾炎综合征782例(77.0%);伴肉眼血尿169例(16.6%),伴高血压259例(25.5%),伴肾功能不全162例(15.9%)。中医诊断尿血327例(32.2%),腰痛195例(19.2%),水肿192例(18.9%),虚劳193例(19.1%),关格20例(2.0%),其他89例(8.8%)。2iga肾病的中医症状2.1阳明、神两种类型IgA肾病最常见症状有:口干咽燥、咽痛咽红、自汗盗汗、五心烦热、午后低热、目晴干涩、头晕耳鸣、大便干燥、腰膝酸软、胫酸腿软、口干喜饮、心烦失眠、神疲乏力、易感冒、心悸气短、面浮肢肿、面色萎黄、纳差腹胀、面色无华、畏寒肢冷、夜尿增多、咽喉肿痛、小便黄赤、口黏口干、四肢倦怠、肢体麻木、腰痛、面色晦暗。各种中医症状的分布频率见表1。2.2中医症状与iga肾病预后的关系24h尿蛋白定量大于1g、高血压、肾穿时的肾功能受损情况是影响IgA肾病预后的重要临床指标,因此有必要分析中医症状与这些临床指标的关系。本研究采用logistic分析,筛选出与临床预后指标关系密切的中医症状,具体结果见表2-4。3中医证型的分布规律3.1证型构成的年龄分布按慢性原发性肾小球疾病中医辨证分型方案辨证,气阴两虚证共421例(41.4%),其次为脾肺气虚证288例(28.3%),各证型的性别构成比差异无显著性。根据年龄进行分层分析表明,年龄为30～39岁者共324例(31.9%),20～49岁者752例(74.0%),各年龄段均以气阴两虚证最多。随着年龄的增长,脾肺气虚证的比例呈下降趋势,脾肾阳虚证的比例呈上升趋势(见表5)。兼证以湿热和血瘀最常见,分别占31.6%和29.9%。兼证在各主证之间分布情况比较,差异无显著性(见表6)。3.2脾肾阳虚证与脾肾阴虚证的血尿素氮水平比较见表7。脾肺气虚、气阴两虚和肝肾阴虚证的24h尿蛋白水平显著低于脾肾阳虚证;脾肺气虚、气阴两虚和肝肾阴虚证的血肌酐、尿素氮水平显著低于脾肾阳虚证(P<0.01);脾肺气虚、气阴两虚的血压水平显著低于肝肾阴虚证和脾肾阳虚证。3.3两组平的发生率比较见表8。气阴两虚、肝肾阴虚证的血清总蛋白和白蛋白水平显著高于脾肺气虚和脾肾阳虚证;证型之间总胆固醇(TC)和甘油三酯(TG)水平的差异无显著性,脾肾阳虚证血尿酸水平显著高于其他3个证型(P<0.01)。关于iga肾病的中医证型IgA肾病,又称Berger病,是一组不伴有系统性疾病,肾活检免疫病理检查在肾小球系膜区有以IgA免疫复合物为主的颗粒样沉积,同时有系膜细胞增生,基质增多的肾小球肾炎。IgA肾病是全世界最常见的肾小球肾炎,也是导致终末期肾衰竭最常见的原因之一。中医、中西医结合在治疗本病方面积累了丰富的经验,但由于辨证分型和疗效评价体系不规范,不利于临床推广,更无法得到国际公认,因此IgA肾病中医诊疗标准的规范化是亟待解决的问题。本研究采用现代流行病学现场调查的方法,对1016例IgA肾病患者的中医症状进行分析发现概率在10%以上的30个中医症状:口干咽燥、咽痛咽红、自汗盗汗、五心烦热、午后低热、目晴干涩、头晕耳鸣、大便干燥、腰膝酸软、胫酸腿软、口干喜饮、心烦失眠;神疲乏力、易感冒、心悸气短、面浮肢肿、面色萎黄、纳差腹胀、面色无华;畏寒肢冷、夜尿增多;小便黄赤、口黏口干、四肢倦怠;肢体麻木、腰痛、面色晦暗。由此可以看出IgA肾病是一种本虚标实的疾病,“本”虚以气虚和阴虚为主,“标”实以瘀血和湿热多见。有文献报道认为IgA肾病最常见中医证型依次是气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾气虚、脾肾阳虚。本研究根据慢性原发性肾小球疾病中医辨证分型方案对患者进行辨证,分析结果发现气阴两虚证最多(41.5%)。随着年龄的增长,脾肺气虚证的比例呈下降趋势;脾肾阳虚证的比例呈上升趋势,兼证中以湿热和血瘀证最为常见(分别占31.6%和28.9%)。蛋白尿、脂质代谢紊乱、高血压、肾穿刺时的肾功能水平是影响IgA肾病患者预后的重要指标。因此这些指标可用于筛选判断IgA肾病病变程度和预后的中医症状或证型,进而实现中医辨证分型的客观化和标准化。中医症状与IgA肾病临床指标的关系分析结果表明:与尿蛋白有关的中医症状主要有面浮肢肿、面色白、头晕耳鸣等气虚症状。与肾功能损害有关的症状多为夜尿增多、四肢倦怠、恶心呕吐、面色晦暗、头晕耳鸣、面色无华等气(阳)虚兼瘀浊之症。与高血压相关的是目晴干涩、头晕耳鸣、恶心呕吐等肝阴不足、气机不畅而出现的症状。而从中医辨证分型来看,脾肺气虚、气阴两虚和肝肾阴虚证的24h尿蛋白、血肌酐、尿素氮显著低于脾肾阳虚证;脾肺气虚、气阴两虚的血压水平显著低于肝肾阴虚证和脾肾阳虚证;提示随着中医证型由气虚到阳虚的演变可以反映患者的预后情况。本研究首次采用多中心协作现场调查的方法,分别从中医症状和证型两个角度探讨IgA肾病中医证候的分布规律以及其与患者预后指标的关系,结果发现慢性原发性肾小球疾病中医辨证分型方案基本反映了IgA肾病本虚以气虚、阴虚为主,邪实以湿热和血瘀多见的分布特点。中医症状和中医证型均可以不同程度反映尿蛋白、高血压、肾功能损害水平。(致谢:解放军总医院山中宣昭教授,吴杰主治医师;上海龙华医院郭慕依教授,许杰医师;中日友好医院陈文副、董葆副主任医师,陈刚主治