中医处方原则浅析

中医处方原则浅析

中医处方是根据辩证法和立法选择合适的药物组合而成的。针对病证、病机的诸多方面,利用药物间相互协同、相互制约的关系,使群药配伍成一个有机的整体,最大限度地发挥治疗作用,从而适应复杂病情的治疗需要。处方思维过程表现为:通过形象的倒果求因法,推测疾病的病因病机;通过形象思维分析,把握各味药的作用机理;通过形象思维综合,把握方剂的整体功能;再以临床实践为依据,追溯方剂在体内调节病理的机理。随着现代中药药理研究和对疾病认识的不断深入,以及现代药理学、药物分析化学、生物化学、分子生物学、免疫学等多学科对方剂的渗透,中医处方不断规范化、科学化。现就几种常见的处方组成原则浅析如下。1组方的治法遣药组方是以治法为指导的,因此方剂虽由群药配伍组合而成,却又强调“方从法出,以法统方”。所谓“法”,即治法,又名治则。治法源于辨证施治和方剂功效,但当治法上升成为理论,又反过来指导处方用药。作为指导遣药组方的治法,包含3个层次的内容:一是指导各种疾病治疗的总则,是治法中最高层次的理论,如《内经》提出的“治病必求于本”;二是针对各种病机的治法,如《内经》中“虚则补之,实则泻之”、“阳病治阴,阴病治阳”等原则化的治法;三是针对具体病证的治法,如风寒伤人肌表,根据“其在皮者,汗而发之”的原则,当用发汗解表法。在此前提下,根据辨证属寒、热、虚(气虚、血虚、阴虚、阳虚)、实,分别采用辛温、辛凉、扶正解表(益气、养血、滋阴、助阳)等法,这种治法较前所述又进了一步,更切合实际治疗的需要。一首成熟的方剂,必须是证、法、方、药环环相扣,有理有据,才能用则见效。坚持以法统方的思维原则,遣药组方才能切中病情,减少盲目性。2中医方证对应的具体发挥方古代医家虽然尚不知何为系统方法和系统功能,但在处方中,已经不自觉地运用了系统方法。人们受到多种食物、佐料搭配才能烹出美味的启发,发挥中医形象性构思的特长,依据单味药的动态功能,针对病机的主次,构思出有主有从、多味药共同发挥作用、具有整体功能的方剂。显然,一首方剂的整体功能不是各种单味药功能的简单相加,正所谓“药有个性之特长,方有合群之妙用”,方“能使药各全其性,亦能使药各失其性”。概括起来,一首具有整体功能的方剂,其药物之间包含3方面的联系。2.1功效成分聚合式指两种(部分)药物相互配合,相互辅助,相得益彰,使药物的治疗作用充分显现出来,是确保处方有效的基本配伍。它既包括中药七情中的相须、相使配伍,也包括根据脏腑生理病理特点、相互关系进行的配伍组合,如金水并调、水火互济、肝肾并补、脾肺同建、脾肾双温等。前者如麻黄、桂枝相配发汗散寒解表;乳香、没药相配活血行气止痛;干姜伍细辛温肺化饮;黄芪配茯苓加强补气利水功效等。后者如参苓白术散以人参、白术、茯苓、薏苡仁等,健脾治疗脾虚湿停,伍一味桔梗开宣肺气、载药上行以达上焦而益肺,治疗肺虚咳喘。2.2护胃与偏性以养胃指两种(类)药物相互配合,一种(类)药物发挥主要治疗作用,另一种(类)药物用以消除或减低其毒性,或缓和其峻烈之性,或调矫其偏性,尽可能减少药物不良反应。如麻黄汤用炙甘草,可缓麻桂相合之峻,以防过汗伤正;十枣汤中甘遂、大戟、芫花皆有毒且性峻烈易伤正气,故用十枣送服,一则制其毒,再则益气护胃,下不伤正。有时相辅相成与相制相成并存,如小半夏汤中生姜既解半夏之毒,又助半夏降逆止呕;真武汤用白芍,既监制附子、生姜辛热伤阴之弊,又酸甘柔肝缓急以止腹痛。2.3心汤辛开苦降、麻黄最佳以养胃指两种(类)属性、功用或作用趋向相反的药物相互依赖、相互促进的配伍方法。相反相成配伍,并不是一般意义上的寒热并用、补泻并用、升降并用、散收并用。如半夏泻心汤辛开苦降、寒热并用、补泻兼施,乃为寒热互结,升降失常,虚实夹杂,胃气不和而设,这并不属于相反相成的配伍。相反相成的配伍主要适用于以下两种情况:一是在病邪盛为防病势拒药,于方中酌加与病气相从的药物,诱病受药,消除格拒,以保君药发挥正常治疗作用。如白通汤配伍咸寒苦润的童便和猪胆汁引阳入阴,使热药不被寒邪所拒,以利附子、干姜回阳救逆。二是为达治疗目的,在方中配伍与君臣药作用趋势相反,而在治疗中起相成作用的药物。如补中益气汤配枳实以降佐升,利清阳之气上达。3使药,及时发现方。请看以君、臣、佐、使来说明方剂中药物配伍的主次关系和用药原则。大意是君药是针对主病、主证起主要治疗作用的药物,臣药是协助君药发挥治疗作用,佐药是协助或监制君药、臣药,使药是起调和、引经作用的。处方必须主次分明,诸药各尽其职,而又相互配合。如麻黄汤治疗外感风寒表实证,以麻黄发汗解表、宣肺平喘,使外邪从汗而解,为君药;桂枝发汗解肌、温经通阳,既助麻黄发散表寒,又温行经脉以治身痛,为臣药;苦杏仁宣降肺气,助麻黄宣肺平喘,又助麻桂发汗解表,为佐药;炙甘草调和诸药,补中益气,伍麻黄使汗出而不伤正,伍麻黄、苦杏仁加强止咳作用。如此主次有序,分工明确。另外,主次分明还表现在药物剂量的分配上,君药用量最大,臣佐之品用量依次递减。4不同给药剂量治疗与西医诊疗追求规范化的模式医学不同,传统中医学是实现诊疗个体化的随机医学。中医方剂不同于西医的协定处方。后者具有严格的内容、形式和量的规定性,而前者具有极大灵活性,集中表现在随病机变化而调整组方思维的内容、方法和思路发展。随机应变的组方原则主要表现在两方面。其一,组方思维的直接对象是病机,医者因思路或方法不同,则不同的病机形象存在于不同医家的思想中。治疗同一病证,由于医者对舌苔脉象的体察、辨证论证的运用、治疗原则的取舍等存在着不同,就可能产生不同的治疗方剂。如治疗高血压肝阳上亢型,一般均以镇肝熄风、平肝潜阳为治则,方用镇肝熄风汤、天麻钩藤饮之属。名中医颜德馨则认为,本病病机多为肝肾阴阳失调,形成上实下虚之候,治宜阴虚者补之,阴阳不调者燮理之,且多辅以活血软坚之品,故仿二仙汤化裁,药用仙茅、淫羊藿、巴戟天、当归、盐炒知母、黄柏、蒺藜、川牛膝、生蒲黄、水蛭、虎杖、夏枯草、决明子、莪术、海藻,疗效满意。而赵绍琴教授认为,本病为肝经郁火,源于气机郁滞,升降不得其所。肝郁化火,当以解郁为先,首选升降散,药用蝉蜕、姜黄、白芷、防风、僵蚕、苦丁茶、蚕砂、炒槐花、大黄,服之立效。其二,治病过程中不是固守一方,而是在前次治疗基础上,谨察病机的变化,如前方不对证,则调整组方思维,努力寻找最佳方剂;如前方对证,则根据病情发展变化,如轻重缓急、邪正盛衰、兼证不同等,灵活化裁。常见化裁方式有二:一是进行药物加减,即在君药、臣药不变的情况下,随着次症或兼症的不同,增减药物,以适应病情需要;也可在主症有变时,改变主要药物的配伍,从而直接影响该方治疗的主要方向。前者如桂枝汤治风寒表虚证,兼喘则加厚朴、苦杏仁,组成桂枝加厚朴杏子汤;若桂枝汤误用下法,兼见脉促、胸满,则去性寒酸收之芍药而成桂枝去芍药汤,等等。后者如麻黄汤发汗解表,宣肺平喘,若变桂枝为石膏,组成麻杏石甘汤,则成辛凉宣泄、清肺平喘之剂。二是根据病情需要,增减方中药量,使方药主次关系与功效、主治随之发生变化。如小承气汤与厚朴三物汤均由大黄、厚朴、枳实组成,只因剂量不同,前者泻热通便以治热结便秘,后者行气通便以治气滞便秘。5临证思想中传统思维的局限性和用药、疗效等概念的教育意义中医学是一门经验医学。因为科学理论不只是停留在对现象的外在描述上,重要的是对事物变化内在原理的揭示,从而对实践起指导作用。中医基础理论对遣药组方具有指导作用,但由于中基理论缺乏对所研究问题内部的认识和阐述,其对临床的指导作用也就明显削弱。当临证中遇到病证与文献记载的理论或经验不相一致、甚至互相矛盾时,就需要发挥医者的悟性思维。这种悟性须建立在继承前人间接经验和自身临床实践基础上,使个人素质、思维能力、想象力逐步提高,从而产生庖丁解牛式的熟能生巧。同时,一首具有较好疗效的良方,往往需要经过实践的多次验证,反复修正才能形成。中医医家始终以实际疗效作为调整思维发展的直接依据,这就使得中医的组方思维,牢牢立足于唯物主义的基石上,悟性与临床实践结合,从而产生许多不朽名方。如夏度衡教授以四味芍药汤加味(白芍、牡蛎、丹参、甘草、葛根、黄芪)治疗因肝风上扰所致的头风、颜面痛、偏头痛、牙痛,屡试屡验。6疾病和症状的结合原则6.1组方思维方式与辨证论治相结合所谓“分型论治”,是将疾病过程中具有鲜明阶段性特征,并且重复出现的证候作为一种“型”固定下来,使辨证论治规范化,使医家辨证论治的复杂多向思维变为证方对应的线性思维,而简化辨证论治的复杂程序,医者触及某证自然联想到某方,使证方对应率提高。但是,“型”只是某一特定阶段的共性,对处于动态变化中的证候则缺乏应变力和灵活性,因此这种分型论治的组方思维方式必须与辨病结合,病证结合遣药组方。如脾肾阳虚既可致泄泻,也可导致便秘,而前者治以四神丸加减,后者则以济川煎加减。6.2病物养血,药养血中西医结合的主要思维原则,是把中医辨证与西医辨病有机结合起来。如慢性肺源性心脏病多存在气阴两虚基本病机,因此,无论是急性感染期还是临床缓解期,均用生脉散加减,疗效满意。再如无明显症候可辨的胃、十二指肠溃疡,中医责之于肝胃不和、气滞血瘀,夏度衡教授用肝胃百合汤,方由柴胡、黄芩、百合、丹参、乌药、川楝子、郁金、甘草等组成,疏理调补,标本兼顾,既可较快缓和病情,又宜久服以根治。并列举多种加减法:上腹痛有定处、拒按,舌质紫暗或见瘀斑者,加桃仁;腹痛黑便者,加蒲黄;腹痛甚但不泛酸者,加白芍、甘草;泛酸明显者,加煅瓦楞子或煅牡蛎等。这是辨病以把握病机上的共性,辨证以结合患者个性的组方思维模式。7中药按病理组方传统中药学是通过望、嗅、尝、摸,来鉴定药物的种类和性质,在很多情况下难以较好地表述药物本身的性质,更难精确表述药物的微观状况。中药学现代化的步伐在一定程度上探求了中药的药理,于是出现了参照、兼容中药现代药理的组方思维方式。一种情况是以辨证为主,结合中药的现代药理组方。如葶苈子,一般认为其苦泄之力较峻烈,只适宜实证,肺虚喘促、脾虚肿满等证则非其所宜。但近年药理学研究发现,葶苈子具有强心甙样作用,单用研末服或配伍附子、黄芪等温阳益气扶正药,治疗肺心病、心力衰竭、小便不利、面目浮肿、喘满,有较好疗效。另一种情况是将中药按药理作用机理组方。如治疗慢性迁延型肝炎或慢性活动型肝炎,谷丙转氨酶长期增高者,杭州名医余尚德根据黄芪、白术、茯苓能抑制乙肝表面抗原,茯苓能促进抗体生成,稳定内环境,增加适应力,并可影响肝细胞及乙肝病毒;贯众、重楼、地耳草有抑制乙肝表面抗原的作用;丹参活血化瘀,改善