抑郁症证候症状对应关系的隐变量分析

抑郁症证候症状对应关系的隐变量分析

隐变量分析是近20年来统计领域中发展最快的一个分支，在心理学、社会学和医学领域得到了广泛的应用。隐变量分析可以在考察隐变量之间的关系的同时,考察显变量与隐变量之间的关系,它可以用于验证某种结构关系是否合理并提示如何修改。中医学对证-症对应关系有一定认识,而又未用科学的方法收集数据来加以验证,这正是隐变量分析所能解决的问题。因此,笔者试图以隐变量分析来确定中医的证-症对应关系。抑郁症的中医证候诊断现行标准都存在着一些缺陷,其确定也缺乏数据的支持;本研究拟通过流行病学的方法收集临床资料,用隐变量分析来验证、修订并最终在数据的基础上建立抑郁症的中医证-症对应关系。对象和方法1.dsm-儿童充放电产品的表现本课题收集了首都医科大学附属安定医院、首都医科大学附属北京中医医院、北京市崇文区精神病防治院的门诊和住院抑郁症病人的资料。抑郁症诊断采用DSM-IV标准。DSM-Ⅳ重性抑郁发作诊断标准为:(1)至少有2周的心境(情绪)低落,同时至少有下述症状中的5项((1)、(2)至少有一项。)(1)几乎每一天的大多数时间都心境低落,或者自己主观感觉到悲伤或空虚,或者被其他人观察到悲伤,如流泪(儿童和青少年患者可以是易激惹)。(2)几乎每一天的大多数时间对所有或几乎所有活动的兴趣或乐趣明显降低(或者自己感到,或其他人观察到)。(3)未控制饮食而体质量明显降低或增加(如一月内体质量变体达到体质量的5%,儿童为未达到预期体质量)。(4)几乎每天失眠或睡眠过多。(5)几乎每天精神运动性激越或迟滞。(6)几乎每天感疲乏或精力缺乏。(7)几乎每天感到无价值,或者过分或不适当的有罪感(不仅仅是自责或为生病感到有罪,可以是妄想)。(8)几乎每天有思维、集中注意或作决定的能力降低(或者主观感到,或其他人观察到)。(9)反复想到死(不只是害怕死),反复出现自杀意念而无自杀计划,或者有自杀企图,或有进行自杀的特别计划。(2)症状不符合混合发作标准。(3)症状引起有临床意义的痛苦,或是损害社交、职业或其它重要功能。(4)症状不是由物质(如滥用毒品、药物)或躯体疾病(如甲状腺功能减退)的直接生理效应所致。(5)症状不能以居丧更好解释,即在亲人亡故后,症状持续2个月以上,或者有明显的功能损害,病态地总想着无价值,有精神病性症状或运动性迟滞。纳入标准:(1)年龄、性别、种族不限。(2)住院与门诊病人不限。(3)符合DSM-Ⅳ分类诊断标准,包括:重性抑郁障碍单次发作、重性抑郁障碍反复发作和双相抑郁障碍最近一次为重性抑郁发作者。(4)签署了知情同意书。以上所有项目必须全部符合才能纳入。排除标准:(1)由躯体疾病引起的继发性抑郁。(2)有与免疫功能相关的疾病如感染、肿瘤、免疫缺陷和自身免疫疾病。(3)有严重器质性疾病。(4)有严重的语言或听力困难,有智力发育迟滞。(5)有精神分裂症。有以上项目中任何一项者,即应当排除。2.样本量的确定3.学习方法4.统计分析研究结果1.病例分布2.隐变量分析2.1-症对应关系根据“抑郁症中医证治规律研究”课题专家问卷结果确定的肝郁脾虚、心脾两虚、肝郁气滞、肝郁痰阻证型确定的证-症对应关系,将原来的证型拆分为单证,即肝郁、脾气虚、心血虚、痰4个单证,得出证-症对应关系的初始模型,见图1。因本研究中临床调查数据中“性欲减退”的缺失值太多,故未纳入模型。笔者将部分名词进行了规范:“神思迟钝”改为“思维迟缓”,“多愁善虑”并入“焦虑”,“嗜卧少动”并入“静而少动”,“泛吐痰涎”改为“痰多”,“恶心欲呕”改为“恶心”,“欲寻短见”改为“自杀”,“眩晕”改为“头晕”。初始模型的拟合情况见表1。本研究中以RMSEA(近似误差均方根)为主要指标来评价模型拟合情况:RMSEA≤0.08,模型可以接受;RMSEA≤0.05,模型拟合很好。由上表可知,RMSEA>0.08,初始模型的拟合不理想,不能接受初始模型。2.2从临床资料修正根据模型评价指标(模型指标的解释见表1)及各系数(即模型图中的路径:证-症对应)检验结果,去掉模型系数检验没有统计学意义的路径;并结合中医理论和本次398例的临床调查资料,增加理论上有意义的路径,对初始模型进行逐步修正。主要修正如下:根据课题表1抑郁症中医证候初始模型拟合情况组肝郁证文献研究,加入“口苦”;将精神症状及其它原未纳入的症状逐步纳入模型;增加“火”因子。不断修改、完善模型,直至模型总体评价指标提示模型可以接受,且各参数检验有统计学意义。最终模型通径图见图2。最终模型的拟合情况见表2。由表2可见,RMSEA<0.08,模型拟合较好,可以接受该模型。且各症状通径系数(具体数值略)检验的t值均大于1.96,都有统计学意义。2.3注意障碍,心虚证肝郁证:自卑,绝望感,思维迟缓,运动迟缓,情绪抑郁,口苦,失眠,有罪感,胸胁胀痛,善太息。脾气虚证:倦怠乏力,静而少动,纳呆,腹胀,健忘,注意障碍,便溏,嗜睡。心血虚证:心悸,易惊胆怯,烦躁,焦虑,善悲易哭,偏执,自知力异常,多梦。痰证:胸闷,咽部异物感,恶心,痰多,头晕,嗳气,强迫症状,人格或现实解体。火证:便秘,疑病,易怒,面红、舌红、苔黄,嗳气。邮图2可见,失眠一症,未归入心血虚证而归入到了肝郁证,与中医传统理论认识不一致。抑郁症“火”证的认识1.隐变量分析的命名对隐变量分析的结果解释,必须注意“隐变量”的命名是否名副其实。最终模型中的证-症对应关系如下。与f1对应的症状中:胸闷、咽部异物感、恶心、痰多、头晕,均见于专家问卷“肝郁痰阻证”。嗳气一症,总由胃发,痰阻于胃,胃气不降而上逆,则发为嗳气;强迫症状、人格或现实解体,目前这二个精神症状在中医学中尚缺乏认识。因此,将f1命名为“痰”与中医理论相符合。与f2对应的症状中:纳呆、腹胀、便溏、倦怠乏力、静而少动,均同时见于专家问卷“肝郁脾虚证”和“心脾两虚证”。脾气不足,清阳不升故嗜睡;《灵枢·本神》云“心有所忆谓之意……脾藏营、营舍意”,故记忆由脾所主,脾气虚则健忘。目前,“注意障碍”在中医学中尚缺乏认识。可见,f2与“脾气虚”相符合。与f3对应的症状中:心悸、易惊胆怯、善悲易哭,均见于专家问卷“心脾两虚证”。这些症状并非仅由脾虚所致;“心藏脉,脉舍神”,心血不足,神失所养而不宁,故烦躁、多梦、焦虑;偏执、自知力异常,目前这二个精神症状在中医学中尚缺乏认识。因此,f3与“心血虚”相符合。与f4对应的症状中:情绪抑郁、胸胁胀痛、善太息、思维迟缓、运动迟缓,均见于专家问卷“肝郁证”。情绪抑郁、胸胁胀痛、口苦、善太息与肝郁证的文献研究是一致的;自卑、有罪感、绝望感,目前这3个精神症状在中医学中尚缺乏认识。因此,将f4命名为“肝郁”与中医理论相符合。与f5对应的症状中:面红、舌红、苔黄,是热证的典型表现;热盛伤津则便秘;肝火旺则易怒;肝火犯胃,胃失和降则嗳气。因此,除“疑病”精神症状在中医学中尚缺乏认识外,皆是热盛之象。故将f5命名为“火”与中医理论相符合。2.证-症对应关系与中医理论的差异失眠一症,《中医内科学》中云:“失眠的主要病位在心,由于心神失养或不安,神不守舍而失眠……失眠虚证,多属阴血不足,心失所养。临床特点为体质瘦弱、面色无华、神疲懒言、心悸健忘,多因脾失运化、肝失藏血、肾失藏精所至。实证为火盛扰心,临床特点为心烦易怒、口苦咽干、便秘溲赤,多因心火或肝郁化火所致”。其病机主要是阴血不足或火盛扰心。但是,本研究的隐变量分析表明,失眠未归到心血虚证或火证,却归属到肝郁证;这与课题组选择的是抑郁症疾病患者有关。因此,仅针对失眠症状在抑郁症范围内进行讨论。从专家问卷分析,失眠见于肝郁脾虚证和心脾两虚证,但在肝郁脾虚证中的满分比为34.4%,在心脾两虚证中的满分比为48.4%,可见,专家认为失眠可由肝郁而发。专家问卷结果还表明,抑郁症心脾两虚证并没有阴血亏虚特有的表现;且临床患者也鲜有面、睑、唇、舌、甲颜色淡白等;因此,抑郁症心血虚证者未出现失眠,这与隐变量分析的结果一致。许叔微《普济本事方》载“平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐”,今肝受邪,神不得静,是以失眠。可见,失眠归入到肝郁有理论依据。另外,与中医理论认识不一致还有面色、舌脉,它们基本上未纳入单证诊断标准。面色萎黄、舌淡红或淡白、舌质紫暗或有瘀点瘀斑、舌淡胖边有齿痕、苔腻、脉细、脉弦、脉滑等的参数检验均无统计学意义。最终模型中,只有面红、舌红、苔黄纳入了“火”证。究其原因,笔者考虑有以下几个方面:(1)脉诊是“胸中易了,指下难明”,因而脉诊信息在收集资料中可靠性或可重复性差,导致了脉象无统计学意义。(2)中医诊断强调四诊合参的原则,仅凭面色、舌脉诊断的特异性并不高。(3)抑郁症心血虚证、脾气虚证分别较少出现脉细弱、面色淡白或萎黄,因此临床辨证上要结合具体的疾病,这也体现了中医诊断强调病证结合的原则。根据多因素分析的一般要求:样本数为变量个数的5-10倍。本课题中多因素分析纳入变量最多为50个,考虑收集病例的可行性,取变量个数的8倍,即样本量为400例。本课题资料的收集方法为横断面研究。调查的指标有:(1)人口统计学资料:姓名、性别、民族、出生日期。(2)一般发病资料:首次发病时间、本次发病时间、近2周的用药情况、有无躁狂发作史、主诉、现患其它疾病。(3)HAMD抑郁量表。(4)中医症状分级量化表、面色、舌象、脉象、妇女月经状况。人口统计学资料进行简单描述。进行隐变量分析,确定证-症对应关系。所有统计用SAS6.12软件完成。资料采集时间为2005年6月2日至2006年1月31日。在3个医院共收集病例398例,其中北京中医医院与崇文区精神病防治院只有门诊病人,安定医院既有门诊也有住院病人。其中1例性别记录缺失,男性132例(33.25%),女性265例(66.75%)。抑郁症患者女性比例约为男性的2倍。平均年龄为(44.34±15.23)岁,最小为16岁,最大为77岁。根据HAMD积分,来判定病情的轻重:以总分<8分为没有抑郁症状,8-19分为轻度抑郁,20-35为中度抑郁,>35为重度抑郁。其中轻度为21例(5.28%),中度为305例(76.63%),重度72(18.09%)。由上述隐变量分析的结果可得,各单证的证-症对应关系如下:3.隐变量分析数学模型在中医证候研究中的应用通过对抑郁症中医证候临床流行病学调查,建立关联数据库,尝试用多种数学模型方法进行挖掘分析。结合