颅内压的监测

颅内压(ICP)监测适应症：1、有颅内出血倾向者2、有脑水肿倾向者3、术前已有颅内压增高者，如梗塞性脑积水需行脑室外引流者、方法：1、植入法。经颅骨钻孔或经开颅手术将微型传感器置入颅内，使传感器直接与颅内某些间隙或结构接触而测压。2、导管法。在颅腔内得脑池、脑室或腰部蛛网膜下腔放置导管，将传感器与导管连接,使导管内得脑脊液与传感器接触而测压。有创ICP监测虽然临床症状与体征可为ICP变化提供重要信息，但在危重病人，ICP升高得一些典型症状与体征，有可能被其它症状所掩盖，而且对体征得判断也受检测者经验与水平得影响，因此就是不够准确得。判断ICP变化最准确得方法就是进行有创得ICP监测，实施得指征为：①所有开颅术后得病人；②CT显示有可以暂不必手术得损伤，但GCS评分＜"分，该类病人有50%可发展为颅内高压；③虽然CT正常，但GCSV7分,并且有下列情况二项以上者:①年龄＞40岁;②收缩压〈11oOkPa;③有异常得肢体姿态，该类病人发展为颅内高压得可能性为60%。有创ICP监测得方法脑室内测压：在颅缝与瞳孔中线交点处行颅骨钻孔并行脑室穿刺，或在手术中置入细硅胶管，导管可与任何测压装置相连接。作者习惯通过DOME与血流动力学监测仪得测压系统相连接，结果非常满意。为便于引流脑脊液，可在DOME前端连接一个三通。如果没有电子测压装置，则改用玻璃测压管测压。脑室内测压最准确，且可通过引流脑脊液控制颅内压，但有损伤脑组织得风险，在脑严重受压而使脑室移位或压扁时也不易插管成功。此外，导管也容易受压或梗阻而影响测压得准确性。脑室内测压最严重得并发症就是感染，因此管道内必须保持绝对无菌并防止液体返流。硬膜下测压:即将带有压力传感器得测压装置置于硬脑膜下、软脑膜表面，可以避免脑穿刺而损伤脑组织，但准确性较脑室内测压差，感染仍就是主要风险。硬膜外测压：将测压装置放在内板与硬膜之间，无感染风险，但准确性最差。腰穿测压：在急性ICP升高,特别就是未做减压术得病人不宜采用，因有诱发脑疝形成得可能。一旦脑疵形成后，脊髓腔内压力将不能准确反映ICP。ICP得正常范围为0、8O~1'6kPa,2、OkPa即被认为ICP增高，达到2o67kPa就是临床必须采取降压措施得最高临界,这时脑容量极少得增加即可造成ICP急剧上升。对具体病人来说，容积-压力关系可以有所不同,并取决于脑容量增加得速度与颅内缓冲代偿能力。作为对这种脑顺应性测试得一种方法，可以向蜘蛛膜下腔内注入或抽出1ml液体，如ICP变化＞0.4kPa，即表示颅压缓冲机制已经衰竭而必须给予处理。正常得颅内压波形平直，在ICP升高得基础上可以观察到两种较典型得高ICP波形。一种为突然急剧升高得波,可达6'67~1333kPa并持续5〜20min,然后突然下降，此称A型波。A型波可能与脑血管突然扩张，导致脑容量急剧增加有关、A型波具有重要得临床意义,常伴有明显临床症状与体征变化。一种为每分钟急剧上升到2o67kPa得波型，称为B型波。B型波得确切意义还不十分清楚,可能为A型波得前奏，提示脑顺应性降低。但也有人认为B型波可能与呼吸有关，而无特殊重要意义、无创ICP监测虽然目前临床多采用有创方法监测颅内压，如硬脑膜外测压、脑室测压等，需行外科手术，易发生颅内感染、脑脊液漏、颅内出血等并发症，技术要求较高、而传统得腰椎穿刺法测定颅内压，虽然简便易行，但适用范围有限。因此，寻找一种安全、有效、可在病床边动态监测得无创颅内压监测方法，成为临床得当务之急。目前，国内已经有了无创得颅内压监护仪。利用闪光视觉诱发电位(fVEP)技术,来反映颅内压增高得程度。fVEP反映从视网膜到枕叶皮层视通路得完整性，当颅内压升高时，神经元及纤维缺血缺氧,代谢障碍,脑脊液pH值下降，乳酸浓度增高,神经传导就会发生阻滞，电信号在脑内得传导速度减慢，fVEP波峰潜伏期延长,延长时间与颅内压值呈正比，从而反映出颅内压得改变。此方法适合重症、特别就是昏迷患者得监测、对fVEP各波形得命名，我们采用国际上比较通用得规则，基线以上为负波N。各研究者采用了不同命名得波峰潜伏期来反映颅内压变化，如N2、N3、P1'P2'P100波等、造成这种差异得原因可能与仪器本身得设置有关，如设置基线以上为正波P。另外仪器自身得系统响应延时，以及采样开始得时间不同，可导致波形命名得差异，如不同fVEP仪器得N2及N3可能为同一波形。为了便于研究结果得相互比较,波峰得命名最好采用平均潜伏时间、关于fVEP与ICP得相关性,国内外研究者已有一些报道。Donald使用fVEP与硬膜下颅内压监测技术,对脑积水与脑外伤患者进行了对照研究,发现随着颅内压不断增高,N2潜伏期持续增加，N2潜伏期与颅内压呈正相关,N2潜伏期与脑灌注压呈负相关。York等证实了这一结果，认为采用fVEP可监测脑积水与脑外伤患者得颅内压，并提出潜伏期延长与脑血流量下降'脑氧下降有关。在对婴儿体外循环手术中，Burrows等也证实了这一规律。目前，无创性颅内压监测得方法有较多研究,比较成熟得有fVEP、超声等,在新生儿中还可采用前囟测压法、与其她方法比较，fVEP本身就就是危重患者脑功能监测与随访得有效方法，代表了颅内压监测得一个发展方向。意义：1、协助诊断。2、 及时发现颅内继发性损害