医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

XXXXX医疗质量与医疗安全

管理和持续改进方案2013年8月1日（目录）一、实施依TOC\o"1-5"\h\z据…………………… 2二、指导思想 ……...2三、管理体系 ..…...2四、医疗质量管理容 ..…..4五、住院患者十大安全目标 .….6目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 6目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱 ..6目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误 .6目标四：严格执行手卫生规，落实医院感染控制的基本要求 .…6目标五：提高用药安全 .…6目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度 .7目标七：防与减少患者跌倒事件发生 .…7目标八：防与减少患者压疮发生 ……7目标九：主动报告医疗安全（不良）事件 ……7目标十：鼓励患者参与医疗安全 .…7六、医疗质量控制目标 ..…..8七、科室质量考核标准 ..….121、/外科系统质量安全管理与持续改进评价标准 .122、急诊科质量安全管理与持续改进评价标准 .….173、麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准 ..204、检验科质量安全管理与持续改进评价标准 ..235、药剂科质量安全管理与持续改进评价标准 256、医学影像质量安全管理与持续改进评价标准 .….287、输血质量安全管理与持续改进评价标准 .….318、病理专业质量安全管理与持续改进评价标准 ..…33八、考核方法和奖惩制度 ..….35九、医疗质量管理与持续改进 ……..35十、质量管理与持续改进控制办法 .…..39XXXXX医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、实施依据1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》2、卫生部《二级综合医院评价标准及实施细则（2012年版）》3、卫生部《2008--2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》4、上级医政管理部门管理文件要求5、2012年全院各项医疗与安全指标完成情况二、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度、抢救制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。三、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任、护士长组成，院长任主任，副院长、党总支书记任副主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办、药剂科、输血科等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、医务科等职能部门职责（1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每半年向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规、准确。（4）合理检查，申请单书写规。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视;c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2、病房住院医师（1）病人入院30分钟进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。（4）病历书写完整、规，不得缺项。（5）24小时完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3、病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院会诊或远程专家会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4、病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1—2次。（4）查房容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科讨论或院会诊，必要时向医务科申请院外会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。四、医疗质量管理容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。（1）抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。（2）抓好查对工作。（3）做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。（7）做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。（9）、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。（11）抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。（13）病人出院结帐时，帐目核对由科室部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。（三）终末医疗质量管理：1、单病种管理：（1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。（2）规诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核容。五、住院患者十大安全目标目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对确认病人的方法。2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。1、正确执行医嘱，一般不使用口头或通知的医嘱。2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。3、接获口头或通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规，完整地记录检验结果和报告者的与，进行复述确认无误后方可提供医师使用。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均以备妥。2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的制度与规，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。目标四：严格执行手卫生规，落实医院感染控制的基本要求。1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。目标五：提高用药安全。1、建立病房药柜的药品存放、使用、限额、定期检查的规制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。2、病房存放高危药品有规，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。3、病区药柜的注射药、服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。1、“危急值”项目涉及的科室至少应包括有：检验科、放射科、B超室、ECG室、01室、MRI室、窥镜室等。2、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。目标七：防与减少患者跌倒事件发生。1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。2、认真实施跌倒防制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1:0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。目标八：防与减少患者压疮发生。1、认真实施有效的压疮防制度与措施。2、落实压疮诊疗与护理规实施措施。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。医疗不良时间报告对于发现不良因素、防医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。1、医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。2、积极参加卫生部医政司的自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。3、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。4、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。目标十：鼓励患者参与医疗安全。1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。

六、医疗质量控制目标（一）临床医疗项目妇产科儿科,■科科科四科外,■科外科外科外四科病床使用率%W93W93W93W93W93W93W93W93W93W93病床周转次数次/年三25三25三25三25三25三25三25三25三25三25平均住院日天46999988107住院药品比例%W35W35G5G5G5G5G0G0G0G0入院病人三日确诊率%三90三90三90三90三90三90三90三90三90三90入出院诊断符合率%三95三95三95三95三95三95三95三95三95三95急危重症抢救成功率%三85三85三85三85三85三85三85三85三85三85疑难病症好转率%三80三80三80三80三80三80三80三80三80三80住院病人死亡率％W1W1W1W1W1W1W1W1W1W1出院病人一周随访率%100100100100100100100100100100无丙级病案且甲级病案率%三90三90三90三90三90三90三90三90三90三90法定传染病报告率%100100100100100100100100100100“住院病历首页”各项信息的正确率%三90三90三90三90三90三90三90三90三90三90住院病人满意度%三90三90三90三90三90三90三90三90三90三90医疗不良事件报告率件/百床/年三15三15三15三15三15三15三15三15三15三15医院感染率%W10W10W10W10W10W10W10W10W10W10手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行告知率％100100100100100100100100100100择期手术患者术前平均住院日天W3W3W3W6W3手术前后诊断符合率%三95三95三95三95三95临床主要诊断、病理诊断符合率%三65三65三65三65三65无菌手术切口甲级愈合率%三97三97三97三97三97（二）急诊急救物品完好率100%急诊人员设备操作与技能考核合格率三70%急诊留观时间<72小时需急诊会诊患者，30分钟获得会诊率三70%（三）门诊处方合格率三95%门诊病历书写格式合格率三90%门诊与出院诊断符合率三90%门诊基本药物使用比例三40%挂号、候诊、划价、收费、取药等服务窗口等候时间<10分钟门诊病人满意度三90%

（四）护理基础护理合格率三90%病区管理合格率三90%病区毒、麻、精神药品管理合格率三100%护理文书书写合格率三90%急救药品、物品完好率三90%灭菌物品灭菌合格率三100%护理核心制度知晓率三100%新护士上岗前培训率三100%一人一针一管执行率100%护理部每月组织三级护理查房和业务学习一次参与率三95%各护理单元每月组织疾病护理查房和业务学习一次参与率三100%（五）医院感染手卫生依从性三60%洗手正确率三90%医院感染率<10%手术相关感染人数<1.5%医院感染漏报率<10%无菌手术切口感染率<0.5%医疗器械消毒灭菌合格率达到100%一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100%（六）医技共性质量目标（包括其他辅助科室）：医技科室检查报告科学性和准确率三95%检查报告误诊率<3%报告及时性三95%大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间<48小时检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊<30分钟；平诊<2小时；特殊检查出报告（细菌培养除外）24-48小时B超检查预约时间<24小时胃肠镜预约时间<48小时B超、镜查完发报告查完即时发报告B超检查阳性率三70%B超检查与主要诊断符合率三90%放射科平片出报告：急诊〈30分钟；平诊〈2小时万元以上医疗设备、仪器完好率三95%万元以上医疗设备、仪器使用时间三30小时/周临床主要诊断与病理诊断符合率三80%（七）放射科：乂光摄片甲片率三80%废片率<3%大型乂光机检查阳性率三50%CT检查与主要诊断符合率三90%CT检查预约时间<24小时CT检查阳性率三60%MRI检查预约时间<48小时MRI检查阳性率三70%MRI检查与主要诊断符合率三90%（八）检验科：临床化学室间质评全年平均及格（VISW80）临床化学室质控各项CV值在允许误差围达到规定标准血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI<2）细菌室间质评全年鉴定正确率三80%三大常规检查出具结果时间<30分钟异常尿尿沉渣镜检率100%报告单审核率100%成分输血比例三85%输血适应症合格率三90%（九）药剂科：处方复核率100%调配处方出门差错率<1/10000中药处方饮片误差<±5%制剂检验合格率100%假冒伪劣药品无药品供应满足率三95%药品收入占总收入比例<40%出院病人人均医疗费用中药费所占比例40%采购抗菌药物品种原则上<35种

（十）抗菌药物管理急诊患者抗菌药物处方比例<40%门诊患者抗菌药物处方比例<20%住院患者抗菌药物使用率<60%使用限制级抗菌药物微生物送检率三50%使用特殊级抗菌药物微生物送检率三80%抗菌药物使用强度<40DDDI类切口手术患者预防使用抗菌药物比例<30%手术预防抗菌用抗菌素0.5-2小时给药率100%（剖宫产手术除外）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间<24小时各临床科室抗菌药物使用率指标急诊科<53%儿科<63%一科<57%二科<57%三科<62%四科<56%妇产科<60%外一科<63%外二科<63%外三科<64%外四科<60%

七、科室质量考核标准1、/外科系统质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷容扣分标准得分（一）质量管理12分31.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进①科主任不了解全面质量管理容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进10.50.5132.每月召开1次科室质量与安全工作会议，容要体现全面、全过程质量管理，有记录①未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理11123.科室落实“住院医师规化培训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核1次①缺培训记录②抽查考核不合格，每人次扣0.5分1144.制定全员培训计划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程①缺全员培训计划②科室人员对质量管理要求不熟悉③无开展新技术新业务工作培训④无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程⑤缺乏代表科室特色及水平的技术项目110.50.50.5（二）医疗规8分51.有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或规①缺“临床诊疗指南”②未落实“临床诊疗指南”③缺“医疗护理操作常规”④未落实“医疗护理操作常规”⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”容培训记录⑥缺门诊患者收入住院标准或规11110.50.512.有合理使用抗生素的规，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施①缺合理使用抗生素的规或医师对规容不了解②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施0.50.523.有合理使用血液与血液制品的规，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施①缺合理使用血液与血液制品规或医师对规容不了解②无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施③血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用0.50.51项目分值基本要求缺陷容扣分标准得分

1.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》容要求，落实“科室防医①科室人员对《条例》容不了解②缺科室组织学习《条例》记录10.58疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故立即报告医务科，并登记、讨论③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程度④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序⑥未建立医疗差错及事故登记本⑦医疗差错或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣1分⑧未登记、讨论发生的差错事故1110.521（三）42.有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时需按照“住院诊疗方案临时改变时的决定程序”进行①未按流程要求确认诊疗方案②各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣0.5分③临时改变诊疗方案时未按程序要求进行211医疗安全23.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性①科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解②异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每漏报1次扣0.5分1120分24.建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科①缺“危重患者管理制度②危重患者抢救未进行全科讨论③科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣0.5分0.50.5125.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”①缺“新技术新业务准入管理制度”②缺“新开展有创操作报批制度”③科室人员对制度容不了解或未执行，每人次扣0.5分10.50.526.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录容①对告知容不了解，每人次扣0.5分②未落实告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知项目目录④未维护和尊重患者的权益0.50.50.50.5项目分值基本要求缺陷容扣分标准得分

（四）病种质量控制30分3考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前5位住院病种，重点考核：1.诊断与鉴别诊断。入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断容，确定诊断者为主治医师及以上人员①入院诊断与出院诊断不符，每例次扣0.5分②缺鉴别诊断容，每例次扣0.5分③确定诊断者为非主治医师及以下人员，每例次扣0.5分11152.治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的容;病程记录中有诊疗方案及实施的容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序①诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责，违背1次扣0.5分②疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以及以上人员制定，违背1次扣0.5分③诊疗方案中缺避免并发症的容④病程记录中缺诊疗方案及实施的容⑤对诊疗计划变更或调整的原因与背景未进行讨论及记录1111163.检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜①医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作不相关②有创操作（介入治疗、镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适宜性③对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整22264.用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报①抗生素应用缺乏适应证或长期用药者无细菌培养与药敏检查结果的支持②药物过敏无记载③对药物不良反应和安全评估无处置意见④发生药物不良反应未按“药物不良反应监察报告制度”填表上报或病历中无记录⑤同类药物重复应用⑥应用与本病诊治无关的药物⑦对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待110.50.511185.处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人中能确保按时到位①缺科室处理急危重症患者应急预案②科室中对处理急危重症患者应急预案不熟悉③未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章④缺抢救设备操作规程⑤科室人员不能熟练操作相关抢救设备⑥对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理⑦缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通11.510.512126.疗效与转归。有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、病死率）。有与院外先进水平比较的诊治项目①缺少本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、死亡率）②无与院外先进水平比较的诊治项目11项目分值基本要求缺陷容扣分标准得分

（五）医疗核心制度30分81.三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规进行，结合国外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密①查房次数不足②查房准备工作不充分③查房形式不规④病历中缺三级医师查房记录或记录容不规⑤查房容未能结合本学科当前进展⑥查房容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用⑦查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力1.5111.511172.首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规”要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责①未执行“首诊医师负责制”②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象③如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者，每人次扣1分④对疑难病例，首诊医师未请示上级医师⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室2121143.死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中①死亡病例未讨论②讨论时间超过规定期限③病历中缺讨论记录21164.疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊除外），在24h完成①未进行科会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊②会诊、讨论不及时③病历中缺会诊讨论记录④会诊医师不具备会诊资格，每发现1人次扣1分211255.晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班①危重患者未进行书面及床头双交接班②未坚守工作岗位，出现脱岗③有事外出未告知值班人员去向④交接班本存在漏交或漏接情况2111项目分值基本要求缺陷容扣分标准得分

科室应制定常规手术治疗目录，以规①大中型手术未进行术前讨15医师的诊疗行为，落实“手术审查与批准制度”、“外科患者围手术期管理制度及流程规”，加强围手术期关键环节的管理。每个患者的外科治疗（手术、麻醉）都必须有方案1.术前讨论制度：大中型手术要进行术前讨论，重大、疑难、致残手术及新开展手术、有关领导手术要填写《手术审批报告单》报告医务科论②病历中缺讨论记录③手术治疗方案讨论不全面，未能充分预见手术中可能发生的意外情况④重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和有关领导手术未填写《特殊手术申请报告书》报告医务科⑤患者手术前准备不充分或必查项目未做⑥预防性应用抗生素超出规格及时限要求1110.50.5（六）围手32.手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有二人参加。新开展手术、大型手术、特定围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签订手术麻醉同意书。对手术目的、必要性、危险性、合并症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答①非规定人员与患方进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分②未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）③未签订手术麻醉同意书111术期管理制度43.手术医师分级管理制度：科室根据科具体情况确定本科大中型手术围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由主治医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单①科室未制定手术医师分级管理办法及各级医师手术权限围②未明确科大中型手术围③未经科主任批准，医师实施超权限围手术④医师越权限签发手术通知单111120分44.术中管理制度：科室要制定常规手术操作规，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断。①科室未制定常规手术操作规②术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作③未落实术中查对制度④手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断111125.术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理①术后未及时随访②未进行并发症的预防控制③出现不应该发生的并发症0.50.5126.手术室出入基本标准与程序，落实病房与手术室之间检查与交接制度①运送患者时未进行确认②无识别标志带牌③患者交接时无记录及签字0.50.51107.手术安全核查、风险评估制度：手术安全核查由术者、麻醉师、护士在手术实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同核对，科室应认真填写手术安全核查、手术风险评估表。手术部位标识正确、三方核查、评估、确认后应分别签名。①手术安全核查、风险评估表②手术部位未标识③手术部位标识不正确④科室未认真执行手术安全核查、风险评估⑤安全核查流程不正确⑥缺三方人员签名⑦科室人员对手术安全核查、风险评估制度不知晓3112111

备注：科系统满分为100分，评价项目为第一项至第五项；外科系统满分为130分，评价项目为第一项至第六项。2、急诊科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷容扣分标准得分（一）质量管理6科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理持续改进方案”容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进建立与完善急诊管理信息系统动态监测影响医疗质量和安全的各种因素，保持持续改进，以提高工作效率要求传染病漏报率W10%,急诊抢救成项率三85%,急诊病历甲级率三90%①科主任不了解全面质量管理容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进⑤未建立完善的管理信息系统⑥传染病漏报率、急诊抢救成功率、急诊病历甲级率达不到规定要求，每项扣0.5分1.50.50.5111.526分52.每月召开1次科室质量与安全工作会议，容要体现全面、全员、全过程质量管理，有记录。每半年征求1次临床、医技科室对急诊工作的意见①未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理④未按规定征求临床、医技科室的意见1.5210.553.对员工进行心肺复等急救知识及操作培训，落实“住院医师规化培训方案”，有计划，有记录。医院每半年抽查考核1次①缺人员培训计划②缺培训记录③抽查考核不合格，每人次扣0.5分221

104.制定全员质量培训计划和业务培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有临床工作统计资料。全员参与质量管理与持续改进的全过程。急诊科医师应是急诊专科培训合格、担任住院医师2年以上的医师。护师、主治医师及以上人员心肺复技能达到高级水平①缺全员质量培训计划和员工业务培训规划或无知识更新容②员工对质量要求不熟悉③值班医师不具备值班资格或对急诊危重患者救治流程不熟悉④护师、主治医师及以上人员心肺复技能达不到规定要求，每人次扣0.5分⑤无开展新技术新业务工作培训⑥无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程⑦缺乏代表科室特色及水平的技术项目⑧缺临床工作统计数据资料11121211项目分值基本要求缺陷容扣分标准得分（二）医疗规24分181.有医务科（设专人）对急诊科的质量监控制度，有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗检查等服务。急会诊要求门诊楼医师10min到达。应有急诊抢救记录与留观病历书写的规，留院观察病程记录每24h不得少于2次，急、危、重症患者随时记录，24h应有上级医师查房意见①缺医务科对急诊科的质量监控制度②缺临床、医技科室支持制度③未落实临床、医技科室支持制度④急会诊门诊楼或病区医师未按规定时限到达⑤病历书写与抢救记录，不符合规要求⑥无24h上级医师查房记录1.51.5211182.有急诊工作流程，保持“绿色通道”畅通。从患者到分诊台到开始抢救处置的时间应在10min完成危重病人的诊疗处置（气道、静脉穿刺、呼吸机等）①缺急诊工作流程②未落实急诊工作流程③绿色通道不畅通，抢救延时④未在规定时间完成处置流程132283.有主要抢救设备与设施目录，保持抢救设备完好齐备，有专人管理设备，每日交接班。有抢救设备操作规程及保养记录，并且员工能够熟练操作设备。有设备不足时的应急调用方案，保证5皿^到位①缺抢救设备与设施配置目录②无专人管理抢救设施与设备③缺交接班记录及保养记录④抢救设备不齐全或存在故障⑤缺抢救设备操作规程⑥员工不能熟练操作设备⑦缺设备不足时的应急方案⑧应急方案落实不到位11111111

（三）医疗安全30分91.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》容要求，落实“科室防医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，对发生医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论建立急危重症病人”危重程度评分”制度，救治急危重症病人的病历中有“危重程度评分”的记载①员工对《条例》容不了解②缺科室组织学习《条例》计划及记录③医护人员不掌握紧急封存急诊病历及反应标本的程序④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序⑥缺医疗差错及事故登记本⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分⑧未登记、讨论发生的差错事故⑨缺“危重程度评分”制度⑩未落实“危重程度评分”制度10.510.5111111222.对医疗活动中发生的异常医疗信息要按规定及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。有安全保卫制度①员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报一次扣0.5分③缺安全保卫制度0.510.533.落实“危重患者管理制度”，科室要加强对危重患者的抢救及观察，对“三无”或危重患者情况复杂而难以处置时，应按规定采取相应措施并及时报告医务科或总值班①未落实“危重患者管理制度”容要求②值班人员对“三无”或危重患者处理程序不了解，存在处置过失，每发现1次扣0.5分1234.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，紧急情况下经治医师可委托本院医务人员履行告知义务。充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录容①对告知容不了解，每人次扣0.5分②未落实告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知项目目录④未维护和尊重患者的权益110.50.595.有处理急危重症患者的应急反应能力。制定科室“急危重症患者处理应急预案”，和中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”，并定期进行模拟演练，提高对重大、紧急、意外事件的应急应变能力，要求熟练掌握、反应迅速，并有演练记录。制定科室针对各种急危重症患者的“诊疗常规”，并熟练掌握和应用①缺“急危重症患者处理应急预案”②员工对处理急危重症患者应急预案不熟悉③缺中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”④员工对中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”不熟悉⑤缺应急预案演练记录或未进行模拟演练⑥缺针对各种急危重症患者的“诊疗常规”⑦员工处置急危重症患者时不熟悉“诊疗常规”容，治疗方案混乱11.511.51.511.546.有科室“人员紧急替代制度”，科有各级各类人员空缺替代程序与有效的联络途径（值班表备查），有对替代人员进行急救培训的记录，并保证联系通讯工具畅通，出现各种突发事件时相关人员能按时到位①缺科室“人员紧急替代制度”②替代人员不明确或联系通讯工具不畅通或不能及时到位③缺替代人员急救培训记录121

（四）61.急诊首诊负责制度：落实“急诊首诊负责制”，按“科室流程规”的要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者。如患者病情属他科疾患，应予收住相应病区。对危重患者应就地组织抢救，待病情稳定后再转入病区。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责①未执行“首诊医师负责制”②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象③首诊医师将患者收住非相应专业病区，每发现1人次扣0.5分④对疑难、危重病例，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室11.51.511核心医疗42.晨会与值班交接制度：科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向①医师交接班本存在漏交或漏接情况②危重患者未进行书面及床头双交接班③有事外出未告知值班人员去向④未坚守工作岗位，出现脱岗1111制度53.抢救工作制度：科室有抢救工作制度，并严格落实，保证接诊工作的及时、迅速①缺抢救工作制度②未落实抢救工作制度③因抢救不及时，导致不良后果12220分54.优先诊疗程序：科室有“根据病情优先获得诊疗的程序”，值班医师对急危重症患者或有纠纷征兆的患者等应采取优先诊疗程序，进行优先诊治。重点观察核实急性心肌梗死和各种外伤患者从进入急诊室到进行处置的时间（min）,含必要检查及治疗项目实施时间①缺“根据病情优先获得诊疗的程序”②医师未对急危重症患者进行优先诊治③医师未对有纠纷征兆的患者进行优先诊治④急性心肌梗死或各种外伤患者救治延时12113、麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷容扣分标准得分（一）质量管理20分41.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进①科主任不了解全面质量管理容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进1111231.每月召开1次科室质量与安全工作会议，容要体现全面、全过程质量管理，有记录①未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理111353..建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价。落实“住院医师规化培训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核1次①缺麻醉医师资质管理评价制度②未建立麻醉医师资质管理评价组织③缺麻醉医师资质管理评价记录④缺住院医规化培训记录⑤抽查不合格，每人次扣0.5分11111

84.制定全员培训计划和员工的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训容、讨论记录和操作规程，有代表科室技术水平和能力的项目。有临床工作统计资料。全员参与质量管理与持续改进的全过程①缺全员培训计划、员工的培训规划或无知识更新容②员工对质量管理要求不熟悉③未开展新技术新业务工作培训④无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程⑤缺乏代表科室技术水平和能力的项目⑥无科室工作统计资料211211（二）医疗规25分71.有麻醉诊疗常规和操作规，能熟练运用诊疗常规和操作规指导临床工作①缺诊疗常规和操作规②未落实诊疗常规和操作规③缺诊疗常规和操作规培训情况记录33132.有合理使用麻醉药品的规，有督查记录及处理措施①缺合理使用麻醉药品的规②无合理使用麻醉药品的督查记录及处理措施1273.有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录。麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备①缺麻醉设备操作规程②员工不能熟练操作麻醉设备，抽考每人次不合格扣1分③缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录④手术药品器材储备不足122284.制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位。对员工进行医院感染控制教育，有记录①缺医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案②缺针对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序③每项制度落实不到位扣1分④未对员工进行医院感染控制教育或缺相关记录2231（三）医疗安全40分101.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》容要求，落实“科室防医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记，讨论①员工对《条例》容不了解②缺科室组织学习《条例》计划及记录③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序④未制定“医疗差错及事故报告处理制度“⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序⑥未建立医疗差错及事故登记本⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分⑧未登记、讨论发生的差错事故1112112182.有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h完成①缺麻醉方案确定过程或实施流程②缺麻醉医师分级管理制度③未落实麻醉方案确定过程或实施流程④未落实麻醉医师分级管理制度⑤改变麻醉方案未按规定进行3211143.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性①员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分22

44.建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科①缺“危重患者管理制度”②科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报1次扣0.5分2225.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”①缺“新技术新业务准入管理制度”②缺“新开展有创操作报批制度③员工对制度容不了解或未执行，每发现1人次扣0.5分1146.履行各项告知程序，充分尊重患者权益。知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知容，并记录在同意书中。术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定围的手术麻醉方法及其他特定围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话①对告知容不了解，每人次扣0.5分②未落实告知程序，每例次扣0.5分③非规定人员与患者、家属或其委托人进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分11287.处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位①缺科室处理急危重症患者应急预案②员工对处理急危重症患者应急预案不熟悉。抽考每人次不合格扣0.5分，扣完为止③未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章④对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理⑤缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通22112（四）医疗核心制度15分131.重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科员工了解并得到落实①重要制度不健全，每缺一项扣0.5分②工作中有违规表现，发现一人次扣0.05分③工作人员对科室重要制度容不了解11162.术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认。确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法。与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出术前用药，并准备麻醉器械。落实查对制度。每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者①未进行术前麻醉查房②未签订手术麻醉同意书③未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案④麻醉方案未经主治医师以及上人员签字确认⑤缺术前麻醉访视记录⑥未执行术前查对制度11111123.术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外情况及改变麻醉方式要按规定流程进行。要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度①术中未作麻醉效果评定或未对患者者生理状态未进行监测②缺术中麻醉记录及效果评定记录③术中意外处理术中改变麻醉方式时未进行谈话及签字④未落实查对制度0.50.50.50.5

44.术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复阶段的生理状态进行监测，对醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等）。应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录①缺醒判断标准②未监测患者术后麻醉复阶段的生理状态③未按规定时限查看患者④未向责任护士交待术后注意事项⑤缺术后随访记录110.50.514、检验科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷容扣分标准得分1.科主任负责质量管理与持续改进①科主任不了解全面质量管理容或1工作，落实“医疗质量管理与持续不清楚科室质量管理重点，对质量改进方案”容要求，建立科室质量存在问题的改进缺乏计划性。管理小组及制度，体现全面质量管②缺科室质量管理小组及制度0.54理与持续改进。应有适宜的实验室③科室质量管理小组未按PDCA循环0.5信息系统（16）进行检验数据管理，开展有效质量管活动存在问题有分析、处理程序及改进④科室存在问题改进力度不够，相1措施，有记录文件同质量问题重复出现无改进⑤缺完善的实验室信息系统12.每月召开1次科室质量与安全工①未按规定召开科室质量与安全工2A作会议，容要体现全面、全过程质作会议4量管理、有记录②缺改进工作措施及督办记录1（一）③未体现全面、全过程质量管理13.制定全员培训计划，全员参与质①缺全员培训计划1质2量管理与持续改进的全过程。员工②员工对质量管理要求不熟悉1量知晓质控要求、质控程序及方法管4.制定专业人员继续教育计划，做①无专业人员的知识更新继续教育1.5理到知识不断更新。对特殊检测项目容和新技术新业务实施准入管理，有②无开展特殊检验项目和新技术新120分制度，有相关培训容、讨论记录和业务准入管理制度操作规程，有代表科室特色及水平③无开展特殊检验项目的审批报告1的技术项目。有本科工作统计数据④无开展特殊检验项目的工作培2资料，有与院外先进水平比较的检训、讨论记录和操作规程10查项目⑤无开展新技术、新业务的批准文件1⑥无开展新技术、新业务的批准的1.5工作培训、讨论记录和操作规程⑦缺乏代表科室特色及水平的技术1项目⑧缺本科工作统计数据资料0.5⑨无与院外先进水平比较的诊治项0.5目1.开展临床检验项目必须是经批准①缺检查服务项目清单1的准入项目，开展特殊检查的实验②不能提供24h急诊服务2（二）室应有验收、准入程序。工作人员③不能满足临床工作需要2有上岗明文件、应建立实验项目临④开展的检验项未经批准、准入程2工床应用指南或手册，定期更新，对序作1o本院尚未开展或条件不具备开展的⑤开展特殊检查的实验室未经验2规12部分检验项目应有规的外送运行机收、准入程序制，并签订有保障合同或协议及委⑥缺实验项目应用指南或手册1托合同或协议。有检查服务项目清⑦缺未开展检验项目的完善的外送150分单，能够提供2h急诊服务，能够满运行机制足临床工作需要⑧工作人员存在无证上岗情况，每1发现1人扣0.5分

82.科室布局与流程合理、符后医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位。做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规要求，具有生物危害标志，使用正确①科室布局与流程不符合医院感染控制要求②缺医院感染控制制度③缺废弃物处理程序④未落实医院感染控制制度⑤未落实废弃物处理程序21122153.有室质控制度及室质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序。有工作记录。检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行①缺室质控制度②缺室质评记录③缺室质控失控处理程序④缺对EQA回报不及格结果的处理程序⑤缺实施室质控记录⑥缺实施室间质评记录⑦缺实施室质控失控处理记录⑧缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录⑨检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定1.512.52.51.51.51.51.51.574.有设备与试剂的国家许可证明文件资料。有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料。及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料。应有二级以上生物安全柜配置，和人个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）①缺设备与试剂的国家许可证明文件资料②缺设备操作规程③缺设备定期校准和保养记录④缺主要检验设备（10万元以上）的相关资料⑤缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料1221185.对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度。有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件。科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。应定期（半年）或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检W24h，免疫W48h①未对检查结果报告实行归口管理②缺报告管理与签发制度和复核规定③缺为临床工作提供咨询服务的制度④缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料⑤缺服务承诺或未落实相应措施1.521.521（三）医疗安全30分121.有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道。对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度。医护人员熟悉《医疗事故处理条例》容要求，落实“科室防医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专兼人员进行督查，并有记录文件。制定科室“差错及事故登记本，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件①缺应急预案或员工对《预案》、《条例》容不了解②缺科室组织学习《应急预案》、《条例》计划及记录，或安全制度、措施不到位③未制定“差错及事故报告处理制度”④医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序⑤未建立差错及事故登记本⑥差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分⑦未登记、讨论发生的差错或事故⑧缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度⑨腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力121111.5211.5

42.应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性①员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解②异常医疗信息发生后科室难以处置③缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序④不能及时提供检查结果111143.履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录容①对告知容不了解，每人次扣0.5分②未落实告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知项目目录④未维护尊重患者的权益111164.建立规的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检W30min，生化W60min①缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要②急诊报告时间延时③缺急诊实验室工作制度④急诊检验人员未经过资格认证221145.科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位①缺人员紧急替代制度②替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通③工作人员出现脱岗1215、药剂科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷容扣分标准得分（一）依法执业15分51.在临床用药过程中贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等有关法律法规，有保证落实的重点措施，有效果评定与改进措施，制定医院“药品目录”，满足临床及医保患者的用药需求①缺法规文件②工作人员对相关法律法规容不了解③缺落实法律法规的重点措施④缺效果评定与改进措施记录⑤缺医院“药品目录”文件或无落实“药品目录”的措施⑥“药品目录”未能得到落实或药品供应比例达不到要求0.50.5111172.建立医院药事管理委员会并正常开展工作。要求人员组成符合规定，有明确职责，定期召开会议，有记录，制定本院“临床用药指南”或“抗菌药临床应用管理规定”，并起到规医院临床用药行为的作用。讨论同意引进新药和删除药品，讨论医院用药中存在问题，并提出干预措施，建立新药申请制度与程序①药事委员会未正常开展工作或开展工作无记录②药事委员会活动容不符合职责要求③未对临床用药及药品引进与删除进行讨论与干预④药剂科对药事委员会讨论决定的事项未能进行贯彻执行⑤未建立新药申请制度与程序或未得到落实⑥药事委员会成员对申请新药程序不了解11.511.5113药剂科主持药事委员会日常工作，定期或不定期向药事委员会报告药事管理工作情况①药剂科未及时向药事委员会报告药事管理工作②未对药事管理工作提出意见和整改措施1.51.5

（二）服务与安全20分101.门诊：要求门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有利于和患者进行面对面交流及交待用药注意事项，有文明服务规及用语，有合理用药的宣教设施，有为特殊患才（如伤残）服务的规，设立门诊用药咨询服务，有门诊处方审核制度，要求处方复核率100%，合格率100%①无文明服务规及用语或工作人员未落实②无合理用药宣教设施③缺少为特殊患者服务的规或未给特殊患者提供服务④未设立用药咨询或药师提供的咨询不能满足患者需要⑤门诊处方复核率、合格率达不到100%2222242.急诊：急诊药房应提供全天候的服务，应有“急诊用药目录”，并确保药品供应，急诊药品应能满足急诊、危重病人突发公共卫生事件临床救治工作的需要，制定突发事件药品应急预案、制度及程序，并有质量与品质保障的机制①无“急诊用药目录”②药品供应不能满足各种应急情况的救治需要或储备不足③未制定急救应急用药应对预案或对预案未进行定期演练12163.住院药房：能为住院患者提供全天候的药学服务，夜间药品供应的及时性，药品供应种类应能满足临床需要，实行单剂量配发药品，应建立静脉药物配制中心，以完成肠外营养和细胞毒化疗药物的静脉加液混合配制工作。并制定相应的质量管理规定和操作规程，有安全、有效、及时的配送管理流程，工作人员实行许可与准入管理。①药品供应不能满足临床需要②未实行单剂量配发药品③未建立静脉药物配制中心411项目分值基本要求缺陷容扣分标准得分（三）药品质量监控25分121.建立药品质量监控体系：药剂科门有质量管理与持续改进方案，成立质量监控组织，制定医院制剂、购入药品、在用药品监控制度和措施。有药品质量监测的设施、设备有工作规，有药品质量检测的各项工作记录和检验记录，有药品发现质量问题时的应急措施（换药、召回）和实施情况，质量管理组织应定期召开工作会议，体现质量管理持续改进。医院使用的药品全部是国家批准上市的药品①缺质量管理与持续改进方案②未成立质量监控组织③缺药品质量检测的工作记录和检验记录④无发现质量问题时处理的应急措施⑤质量管理工作未体现持续改进⑥科室工作人员对质量管理与持续改进工作情况不知晓222222

2.药品供应、调剂管理：药品应①药品未分类定位