心源性猝死的诊治进展金宏义幻灯

浙江医院金宏义教授心源性猝死的诊治进展猝死的定义猝死是指一个平时外观健康，或病情已基本稳定的患者突然发生“意想不到，非人为的”自然死亡(排除自杀、他杀、中毒、过敏、外伤引起的死亡)，大多数猝死发生在瞬间至一小时内，很少超过六小时。近30年来对于猝死的时间范围定义的变化：1969年世界卫生组织，国际心脏病学会界定猝死时间是“从发病至死亡在24小时以内”。1979年世界卫生组织又修改为“出现症状至死亡在6小时内”。同年美国Lown等认为所谓心源性猝死多数在症状出现后l小时内死亡，但仍有少数学者认为1～24小时内突然死亡也是猝死。1996年MayoClinic的Osborn提出一个分类：1、Verysuddendeath暴死，出现症状后1小时内死亡。2、Suddendeath猝死，出现症状在1～24小时内死亡。3、NonSuddendeath非猝死，出现症状24小时后死亡。还有将猝死分为：1、InstantDeath顷刻死亡。病人在发病后数秒，数分钟内死亡，这在心源性猝死中颇为常见。2、Suddendeath猝死，即病人在发病后数小时死亡。但是美国Simpson认为猝死所界定时间的意义并不大，关键的是“突然”和“意想不到”的死亡是主要的，猝死的病人在平时并无引起自身或别人值得注意的症状，或仅有一些非特异性症状，一发病即死亡。文献资料如：Romo报导一组猝死病例共1267例，50％在—小时内死亡。Corday报导一组猝死病例，4％在30秒内死亡，33％在—小时内死亡。北京宣武医院报导202例猝死，62.5%在一小时内死亡。多数病人无前兆。因为外表健康，或且从来未看过病，或且仍从事日常工作，由于死亡过于“突然”，有的家属不理解，思想没有准备，经常会引起医疗纠纷。所以对所有心脏病人家属必须事先作好宣传解释工作，对病人服务周到，治疗护理不能疏忽，对有猝死可能病人提高警惕，并提高心脑肺复苏水平，对此类病人猝死后要动员作尸检，以提高猝死病因研究水平。猝死的病因心性猝死与下列心脏基本病变有关冠心病动脉粥样硬化梅毒冠A风湿血管炎先天性畸形冠A动脉瓣膜病二尖瓣脱垂主动脉瓣狭窄Q—T延长原发性先天性畸形药物性代谢异常高钾低钾高钙低钙儿茶酚胺增加先天性心脏病原发性肺A高压法乐氏四联症先天性房室传导阻滞Ebstein畸形心肌炎或心肌病原发性肥厚型心脏病90％<25岁67％<18岁感染性淀粉样变肌萎缩性致心律失常右心室发育不良药物性抗心律失常药抗抑郁药心脏性肿瘤原发继发心脏CardiacganglionitisWPW综合征无器质性心脏病猝死原因除心性外还有其他原因：1、心脏：冠心病、阿斯综合征、二尖瓣狭窄、特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、二尖瓣脱垂。原发性心肌病、原发性肺动脉高压、急性心肌炎、心包炎、急性心包填塞。冠状动脉血栓形成。原发性Q—T延长综合征、先天性心脏病、风湿性心脏病、高血压心脏病、WPW综合征、SBE、冠状动脉栓塞、SSS综合征、先天性冠状动脉异常。2、肺部：窒息(异物堵塞咽喉引起窒息)肺心病(急、慢)肺炎、哮喘持续状态。3、中枢神经系统疾病：脑出血、蜘蛛膜下腔出血、脑炎。4、胃肠道疾病：胃肠道出血、腹膜炎、急性胰腺炎。5、心外：主动脉瘤(夹层或破裂)严重内外出血。6、其它：婴儿猝死综合征，羊水栓塞、原因不明等。在猝死病因中以心脏性猝死最为常见，而心源性猝死中又以冠心病多见，约占心性猝死中的25～90%左右。国内在80年代曾报导379例猝死尸检资料其中冠心病仅死因54.35%,其次为心肌炎占12.2%,风心6.86%，心肌病6.6%，主动脉破裂1.58%，克山病1.32%，值得注意的是在早年猝死中梅毒性心脏病占12.93%。在心性猝死病因中近年来有下列进展：1、冠心病猝死急剧增加，由于我国高血压患病率不断增加，吸烟者约3亿人加上高脂肪饮食，近年冠心病患者急剧增加，且发病年龄也有年轻化倾向。

2、近年来发现病毒性心肌炎发病率有所增加，也可引起各种心律失常或传导阻滞，其中部分病人临床症状不典型，或较隐匿，有的可发生猝死。3、由于抗心律失常药物的应用，有的可增加猝死率，常见的ⅠA类奎尼丁、ⅠC类英卡胺、氟卡胺、心律平等如应用不当也可引起猝死。另据报导有一些抗抑郁药应用不当也可以增加猝死发生率(主要是Q—T间期延长)4、婴幼儿猝死：近年资料有认为与遗传有关，MayoClinic资料，在婴儿猝死中，急性心肌炎占17～21%引入注目，还有不少文献研究报导认为与婴儿睡眠时体位有关.。

5、年青人猝死：有报导20岁以下年青猝死，其中心肌炎较常见，其次为肥厚型心肌病与右室心肌病，而冠脉病变主要是冠脉畸形。另外有一组病人1991年后曾在东南亚泰国发现年青人常在睡眠中死去，心电图有RBBB+V1—V3。ST段抬高特征即所谓Brugada综合征，近年研究，该病在泰国每年有2万余人死亡，常有家族性倾向，近年研究与基因突变有关(钠通道基因)，美国Nademanee曾对这一类病人16例进行，心腔心电生理检查，发现Brugdda综合征，希氏束——一浦顷野纤维传导时间延长平均为63±11MS，正常组为49±6MS，另外Brugada综合征92％晚电位可阳性，93%可诱发室颤，而正常组仅11可诱发。也有人认为所谓Brugada综合征，实际上为一种右室心肌病或右室致心律失常心肌病。

还有年青运动员猝死，有研究与直接碰撞左胸壁有关，其他还有心肌病，冠脉畸形、二尖瓣脱垂等，近年来所谓“心肌桥”有认为也是死亡病因之—。1998年加拿大Yetman报导36例经过冠脉造影，发现有28％有“心肌桥”存在，有心肌桥存在病人：还有年青人常有原发性Q—T延长综合征，目前已查出系属常染色体遗传病，已知致病基因突变有四种。心肌桥病人正常人收缩时SBP减低17±27mmHg升高43±31mmHg舒张时冠脉血流量减少50±17%室速发生率80%发生率8%窦停发生率50%发生率4%胸痛发生率60%发生率19%随防5年生存率67%生存率94%中青年运动员猝死：1998年德国Raschda根据保险公司健康资料，发现运动员猝死并不少见，在登记资料中有2374例猝死发生于70种运动中，其中：男2255人，女119人，60%运动员获得各种荣誉。

不同运动种类死亡人数：种类人数种类人数拳击494网球155乒乓球82滑雪81体操75手球65平均死亡率年龄男性47.5岁女47.9岁运动员达到—定年龄并不适应作太激烈运动，所谓“生命在于运动”还有—定局限性，人的长寿健康应该是综合心理、空气、水、营养、环境、运动等因素外，遗传囚素也很重要。

1996年美国Maron报导32年中参加马拉松比赛(赛程41860米)跑完全程有215413人，年龄平均37岁，82％为男性，其中4例发生猝死(3男1女)发生率为0.5／10万或0.002％，有4例猝死(3男1女)，女性19岁主要是冠脉畸形，其中三例男性均有冠心病，二例死于途中，一例死于跑完终点15分后，均有冠脉2～3支病变。猝死的流行病学猝死为常见病，国外如美国在70年代，每年死于猝死约60万人／年，经过二十余年努力防治，猝死发生率已有下降，大约每年有40～45万人约占冠心病死亡的50％，非外伤性死亡的30％，是20一60岁人群中主要死因，猝死在欧洲英德、北欧等国也较多，心脏性猝死占猝死45～66％而在日本则不及50％在日本心性猝死每年超过三万人，约为交通事故死亡的三倍，东南亚的泰国在其东北部每年猝死达2.5万～4万左右即所谓Brugada综合征。国内猝死也有逐渐增加趋势，心性猝死也占首位，一般北方高于南方，与我国高血压病冠心病：北方高于南方相一致。性别与猝死：多数报导男多于女，国内资料为3．4：1，个别报导为10：1。年龄与猝死：猝死随年龄增加而增加，有人报导猝死有二个高峰，—是出生后至1岁左右，二是35岁至70岁，美国资料45岁后每10年增加1倍，日本资料35岁以下猝死发生率为7／10万人口，50～54岁为50.4/10万人口，60岁以上79．4／10万人口。国内资料男55～60岁，女65～70岁发生率最高。流行病学调查猝死发生的时间：根据美国Framingham资料随访38年，猝死每日0～6h最少，7～10AM为第一高峰，16～20PM为第二高峰，认为与：(1)生活、工作紧张有关(2)由于“压力”交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加。(3)纤溶下降，血小板集聚增加。(4)冠脉张力增加，易诱发冠脉痉挛，(5)斑块易破裂，心肌易诱发缺血，诱致心律失常有关。猝死(从发病至死亡)时间：Romo报导1267例，死于15分钟内40%，死于一小时内53%。Spain报导死于一小时内90％国内会议资料死于一小时内70%猝死的地点：根据许多猝死资料表明，发生在院外居多数，美国及我国资料死于院外或家中占72～80％左右，死于医院内仅一小部分，所以必须很好训练学生、店员、警察、消防人员，军队等使他们有一定的复苏常识，近年来研究猝死复苏成功与否与头几分钟关系密切，—般十分钟后复苏即使心脏复跳，但大多数已脑死亡。

猝死与季节：国内北京资料猝死于冬天较多，以10月～1月冬天居首位。日本Kawanula报导1989～1995年，196775雇员中猝死264例发生率为19.2／10万，最多为4月份，其次为2月份，6月份，每周发生在星期天最多，其次为星期六，看来即使在休闲期间也要注意生活有规则，不能过度酗酒与进行过于兴奋的娱乐。国内资料大约有25％死于睡眠中，大多数是死于日常活动如办公、吃饭、上厕、洗澡、下棋、看电视、乘车时发生。日本Kawamural994年报告221例猝死仅17．2％发生在工作场所，而82．8%均发生在工作场所外。猝死与先兆症状：多数猝死病人无任何先兆表现，但日本Kawamula报导22l例猝死，有一部分有并不引起注意的先兆症状，其中晕厥23例，全身不舒服21例，头痛16例，胸闷紧缩感10例。猝死与活动猝死与诱因：多数猝死在死亡前无任何诱因或可引起注意的症状，有部分资料认为有“情绪波动”史。美国Reich报导117例猝死，其中25例在过去24小时有情绪激动史，北京友谊医院报导104例猝死中有24％有情绪激动史，临床上有部分病人在看足球或拳击电视时猝死，有的在家入报告喜讯或不幸信息时猝死。高血压史比血压正常发生率高2倍冠心病史比无冠心病史发生率高4倍肥胖者比不肥胖者高2倍吸烟者比不吸烟者高2—4倍高龄有室性早搏比无早搏者高3倍平时少活动者比有活动者高2倍运动过于激烈者猝死也增加此外有电解质失调，特别低钾、低钙者、饱餐者有猝死家族史者，猝死危险性均增加猝死的危险因素：心脏性猝死发病因素主要是心电不稳定引起心律失常，主要是室速、室颤，其他还有窦性停搏或缓慢心室性心律，其机制：心电不稳定如整个心脏缺血，缺氧则在电学上仍处于相对稳定状态，如果仅局部心脏缺血，则心肌灌注良好区与缺血区氧张力、氢浓度、乳酸生成、钾外流均有差别，细胞内电位可出现坡级，容易引起折返运动，自主节律性增加，而动作电位幅度，除极速率下降，此时如有诱因触发，则易发生颤动。四、猝死发病机制急性心肌梗塞药物如洋地黄、奎尼丁、锑剂的毒副作用低钾、低镁、低钙、高钾时任何原因引起Q—T间期延长Lown认为常见心电不稳定原因有：室颤阈下降冠脉急性闭塞时室颤阈降低，一般在心梗发生后十分钟内室颤阈最低。所以在急性心肌梗死1小时内发生心室内颤动较24小时后高25倍。

Q—T间期延长任何原因引起Q—T间期延长，此时如有在易损期有强刺激，可诱发心室颤动，近年来由于有长时间动态心电图监测发现虽然有RonT但并不发生室颤，所以除Q—T间期延长外尚有合并其他因素如刺激强度等相关。

神经因素影响中枢神经刺激可引发心室颤动已被确认，目前研究认为主要是交感神经影响较大，刺激交感神经可降低室颤阈值，而迷走神经仅系间接作用。精神因素：近年来对精神因素对猝死影响极为重视1997年Mittleman报导愤怒可引发心血管事件包括猝死，他将愤怒分为七级l级安静对外来刺激泰然处之2级很忙乱但未与别人争吵3级已不高兴尚未表露出来，或轻度争论4级中度争吵声音已提高5级大声争吵声音很大，紧握拳头6级极度愤怒几乎失去控制，乱扔东西，伤害自己或别人7级完全失去控制伤害自己或别人2级愤怒以上有害，5级以上常引发心血管事件1998年Denollet将人的性格分为A、B、D三型：A型性格急躁，易激怒B型性格，较有耐心，与A型相反D型为抑郁性格，性情压抑，消极、易焦虑在87例急性心肌梗死病例中，21例发生心血管病事件，有13例死亡，主要均为A、D型性格病例，所以除病情轻重有关外，病人积极配合也是重要条件。美国在数年前洛杉矶大地震时一日中即有9例心脏病人猝死，Elliotl997年报导“应激与猝死”即在极度欢快，极度愤怒、急虑、无助、急躁病人均可刺激交感神经，使儿茶酚胺分泌增加，诱发严重心律紊乱有关。如原发性Q—T延长综合征已确定致病基因突变有四个：一部分系SCN5A基因突变型(S型)这一组主要的钠通道离子不稳定，应用钠通道阻滞剂慢心律治疗Q—T、Q—Tc可缩短，这一组多在安静或睡眠时发病，适合钠阻滞剂或起搏治疗。

另—部分系HERG基因突变型(H型)，常在情绪及体力应激下发生晕厥或心血管事件，可能与儿茶酚增加诱发室性心律失常有关也与钾通道功能失常有关，可应用β阻滞剂治疗。

遗传因素：另外有关Brugada综合征研究近年来也认为该病与钠通道基因突变有关，β阻滞剂与胺碘酮对猝死并不会有保护作用，应安置ICD起搏器。Jouvenl999年报导猝死与家族史相关父母之一有猝死者

其子女猝死危险性高一倍父母均有猝死者

其子女猝死危险性高九倍猝死的心电图：

由于心电图及动态心电图应用比较普及，对猝死时表现的心电图主要有四种类型：-心室颤动：心室颤动常有复杂室性早搏、室速、迅速转为室扑、室颤这一类型只在早期数分钟给予电击，最有希望获救。-窦性停搏：心电图呈直线，这一类型心电图有人认为多系猝死后期，获救机会少而难。-缓慢室性自身节律，也属猝死后期心电图，也难获救。-心电机械分离：虽有心电图出现但无排血功能，如：(1)前负荷减少，见于心脏破裂或主动脉瘤破裂。(2)后负荷过重，如大片肺梗塞(3)泵衰竭：大片心肌梗死(4)心得安及大剂量利多卡因输入有报导也可引起