应知应会公共部分

应知应会公共部分学习2017年2月7号1234

医疗质量输血相关内容医院感染临床部分内容CompanyLogo院领导行政查房方式、时间和基本内容是什么院领导行政查房实行明查与暗查相结合的方式正、副院长至少每月主持一次行政查房重点检查医疗、护理、科研、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况听取患者和临床科室人员的意见和要求，发现问题及时解决CompanyLogo赖祖亮@小木虫科室质量与安全管理小组的成员有哪些？各有什么职责？科主任护士长高年资医师科主任主管药师药师临床：药剂：CompanyLogo123医疗质量与安全管理指标有哪些？医院及本科室的指标，如平均住院日、病床周转次数、抗生素使用率、抗生素使用强度、药占比、（病床使用率、择期手术术前平均住院日、危重患者抢救成功率、甲级病案率、临床路径的入组率、完成率、治愈好转率等医院下发指标）科室自行收集数据：非计划再次手术率；术后并发症发生率；重症医学科、麻醉科、急诊科的质量与安全管理指标。医技科室质量与安全管理指标有两部分组成：一是根据质量管理部每月考核的质控指标，二是二甲标准要求的需要定期统计、分析、改进的内容均列为科室医疗质量与安全管理指标，科主任要熟悉掌握和定期分析持续改进。CompanyLogo我院对住院时间超过30天的患者有何规定制度在同一科室连续住院时间超过30天的患者，由诊治科室负责在患者住满30天后的48小时填写《住院超过30天患者上报表》由科主任（或副主任）签字确认后上报质控科同时书写阶段小结和重点大查房记录CompanyLogo首次病程记录要在入院后8小时完成病历质量控制的主要核心点有哪些入院记录、手术记录、转科记录、交接班记录等要在24小时完成首次主治医师查房记录要在入院48小时内完成抢救记录要在抢救后6小时内完成要做好三方手术安全核查要做好患者授权委托书与知情同意书；术者术前要查看病人，术后3天内也要查看病人

CompanyLogo1）甲级病历率90％以上，无丙级病历（2）病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%（3）病历无拷贝（4）上级医师对诊疗方案核准率100%（5）知情同意书签署规范，内容完整合格率100%（6）手术记录和病程记录及时，完整合格率100%（7）医嘱、处方合格率95%(8)出院小结规范100％按二甲评审要求，病历质量监控方面要达到哪方面要求

CompanyLogo按二甲评审要求，病历质量监控方面要达到哪方面要求（9）病程记录及三级查房记录及时、规范，对化验检查结果要有分析记录，三级查房体现上级医生分析，诊断思路和水平，单项否决缺陷为010）手术核查、手术风险评估执行率及项目填写完整率100%CompanyLogo卫计委对住院患者医疗质量与安全监测指标包括哪几方面

住院医疗质量方面的重点重返率死亡率

安全指标CompanyLogo住院医疗质量方面的指标

住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数

麻醉指标手术后并发症与患者安全指标CompanyLogo科室重点疾病和重点手术内科系统①内一科：急性心肌梗死、心力衰竭、高血压病（成人）、消化道出血（无并发症）、急性胰腺炎②内二科：败血症（成人）、肝细胞癌③内三科：脑出血、脑梗死、恶性肿瘤维持性化疗、恶性肿瘤术后化疗④内五科：细菌性肺炎（成人）、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期与长期并发症、肾衰竭CompanyLogo外科系统①外一科：急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、急性胰腺炎、结节性甲状腺肿、累及身体多个部位的损伤、恶性肿瘤术后化疗、肝细胞癌、结直肠癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌③外三科：前列腺增生、累及身体多个部位的损伤、恶性肿瘤术后化疗、肺癌、食道癌②外二科：创伤性颅脑损伤、累及身体多个部位的损伤④妇产科：宫颈癌科室重点疾病和重点手术CompanyLogo住院重点疾病监测的内容总例数死亡例数两周与一个月内再住院例数平均住院日与平均费用CompanyLogo住院患者重点手术监测的内容总例数死亡例数术后非计划再手术例数平均住院日与平均费用CompanyLogo输血相关法律法规

《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》CompanyLogo输血相关制度包括的内容（l）输血标本采集、运送、交接制度；（2）临床输血查对制度（3）血液及血液制品使用管理制度（4）输血前告知制度（5）临床输血申请分级管理、审核、报批制度（6）临床科室及医师临床用血评价及公示制度7）输血治疗病程记录及输血文案管理制度8）输血前检测管理制度CompanyLogo包括输血传播疾病（或感染性输血严重危害）、输血不良反应（或非感染性输血严重危害）及血制品的误输等输血严重危害（SeriousHazardsofTransfusion,SHOT）的定义是什么CompanyLogo严重输血不良反应包括哪些l）急性溶血性输血不良反应2）严重过敏性输血不良反应3）细菌污染性输血不良反应4）输血感染性疾病CompanyLogo临床科室为什么不能自行存放血液及血制品（1）《临床输血技术规范》第三十一条明确规定：取回的血应尽快输用，不得自行贮血血液成分有各自最合适的保存条件，一旦离开了正确的贮存条件，血液制品即有发生细菌繁殖或丧失功能的危险当血液离开冰箱，只需30分钟即可使一单位血液的温度上升到10℃。如血液在8℃以上时间过长，会使保存液中的葡萄糖液消耗速度过快，导致溶血，也可使被污染的细菌繁殖增快CompanyLogo

临床输血分级管理对输血的申请、审核有何要求1）备血量少于800毫升（或少于4单位红细胞）的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，并由上级医师审批同一患者一天2）备血量在800毫升至1600毫升（或4单位到8单位红细胞）的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，并经上级医师审核后，由科室主任核准审批3）备血量到达或超过1600毫升（或8单位红细胞）的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，同时填写《临床大量用血审批表》，科室主任审核后，报医务科审批4）抢救用血的申请不受以上条款限制，但应当在用血24小时内按照以上规定补办手续CompanyLogo2023/9/292201传染病02医疗废物03手卫生04感染暴发05制度及重点项目院感知识CompanyLogo医院感染的定义与报告要求（l）指病人在住院期间获得的感染，包括在医院内获得出院后发生感染的病人。无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。手术切口部位无植入物者在术后30天发生的感染、有植入物者在术后1年内发生的感染算医院感染。（2）报告要求：经治医师发现医院感染病例后应在24小时内通过中联网系统直接填写“医院感染病例报告卡”上报。CompanyLogo医院感染管理体系组成机构l）医院感染管理委员会2）医院感染管理科3）病区医院感染管理小组CompanyLogo2023/9/2925传染病种类及上报时限CompanyLogo艾滋病的传播途径

血液传播性传播

母婴传播

CompanyLogoDiagram我院监测的常见经血传播疾病

梅毒

HCV

HBVHIV

CompanyLogo何谓医务人员职业暴露是指医务人员在工作中，被病人的血液、体液、污染了破损的皮肤或粘膜，或被用于病人的锐器刺伤皮肤，有可能被病原体感染的情况职业暴露后处理措施（挤血、冲水、消毒、报告、检测）在伤口近心端轻挤压→流动水冲洗→碘伏或75%酒毒→报告科室领导和感控科→填表→检测→预防用药→随访CompanyLogo医疗废物5类感染性废物损伤性废物病理性废物化学性废物药物性废物CompanyLogo医疗废物分类收集要求l）分类收集、运送2）普通病人的医疗废物用单层黄色废物袋装，传染病人的医疗废物及生活垃圾用双层黄色袋装3）损伤性废物放于利器盒内4）转运钱，包装袋或盒口必须密封5）包装外注明单位、科室、收集日期CompanyLogo何谓手卫生？定义手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称（1）洗手：用洗手液和流动水洗手过程。（2）卫生手消毒：用速干手消毒剂揉搓双手的过程。（3）外科手消毒：手术前用洗手液和流动水洗手、手臂，再用手消毒剂揉搓双手、手臂清除手部暂居菌的过程。CompanyLogo洗手与卫生手消毒应遵循以下原则（1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。（2）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。外科手消毒原则（l）先洗手，后消毒。（2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。CompanyLogo手卫生指征是什么（l）两前：接触患者和操作前；（2）三后：接触患者后，接触患者体液后，接触患者围环境后。正确的洗手方法分哪些步骤湿手→取洗手液→揉搓（内、外、夹、弓、大、立，六步不少于15秒）→冲洗→干手CompanyLogo何谓医院感染暴发及疑似暴发（l）医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。（2）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。CompanyLogo发生医院感染暴发或疑似暴发处理流程临床科室（或检验科）发现医院感染暴发或疑似暴发→报告科主任和医院感染管理科（上班时间报5823009，非上班时间报院总值5812147）→医院感染管理科现场初步评估后报告主管领导→主管领导组织院内专家进一步核实暴发→报告医院领导和上级卫生行政部门→配合流行病学调查→同时隔离病人→积极治患者，落实消毒隔离控制措施→分析调查资料→写出调查报告，总结经验，制定防范措施。CompanyLogo什么叫隔离？不同传播途径的隔离标志有哪些？隔离是采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。CompanyLogo制度及重点项目何谓多重耐药菌？主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。多重耐药菌感染主要通过什么传播，应采取什么隔离措施？主要通过接触传播，应采取接触隔离措施：①单间或同种病原菌者一间隔离。限制探视。②手卫生。③戴手套、可能污染时穿隔离衣。④病人物品专用，共用物品使用后须消毒。⑤每天环境消毒。⑥去其他部门检查，应向接受方说明接触隔离措施。⑦医疗废物管理。医疗废物在病房内密封再运出。⑧解除隔离：治愈或连续两次（间隔24小时）培养均未查出该病菌。CompanyLogo本院目标性监测的多重耐药菌①MRSA：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌②VRE：耐万古霉素肠球菌③耐碳青霉烯类抗生素4个：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌④多重耐药的4个：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌CompanyLogo多重耐药菌感染病例的个案追踪流程：在感控科查看记录→到细菌室查看多重耐药菌登记本→查看检验科危急值报告记录→查看临床科室接收危急值记录是否与检验科吻合→看长期医嘱是否下达“接隔离”和病历是否有记录→检查隔离标识和消毒隔离措施执行情况→提问主管医生（本科常见多重耐菌是哪几个、该病人的治疗）、主管护士（如何执行消毒隔离措施）、保洁员（消毒液的配制）和病人相关知识。CompanyLogo医疗部分内容l）布类包装的灭菌包有效期为7天，无纺布、纸塑、硬质容器包装的灭菌包有效期为6个月（2）无菌持物钳干筒更换时间为4小时（3）小瓶装茂康碘、皮肤消毒液启封有效期为7天。大于100ml的手消毒液等（含醇类）启封有效期为30天，碘伏或碘酒等（非含醇类）启封有效期为60天4）抽出的无菌药液（含配制的封管液）有效期为2小时。各种溶媒启封有效期为24小时。治疗盘辅盘时间有效期为4小时。棉签、纱布或棉球等打开包装后未被污染者有效期为24小时5）医疗废物在科室内暂存时间不超过2天6）一般区域使用含氯消毒液浓度为500mg/L，针对污染严重、传染病区域使用含氯消毒液浓度为1000mg/L应知道的一些相关数字CompanyLogo

主要医疗核心制度有哪些1.首诊负责制2.三级医师查房制度3.疑难、危重病例讨论制度4.危重病人抢救工作制度5.死亡病例讨论制度6.术前讨论制度7.分级护理制度8.查对制度

9.交接班制度10.临床用血管理制度11.医疗会诊管理制度12.病历书写与管理制度13.手术分级管理制度14.新技术和新项目准入制度15.信息安全管理制度16.手术安全核查制度17.危及值报告制度18.抗菌药物分级管理制度19.患者知情同意告知制度CompanyLogo患者知情同意是指什么？指患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。CompanyLogo保障患者合法权益相关管理制度、保护患者隐私制度患者知情同意告知制度、知情告知谈话制度尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰制度、投诉责任管理制度等。我院有哪些保护患者合法权益的制度？TextTextTextTextCompanyLogo实施手术、麻醉使用贵重药品特殊诊疗（如化疗）或输血使用血液制品高危诊疗操作使用耗材等什么情况下需展行书面知情同意手续CompanyLogo什么情况下可由患者的授权委托人代为行使知情同意权？不能完全行使民事行为能力的昏迷者、精神病患者、未成年人、残疾人等；如实告知病情、医疗措施、医疗风险后可能造成患者不安，影响医务人员诊疗工作的；患者不能理解或不愿了解各项诊疗措施。

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临床医师应向患者及家属主要告知哪些内容疾病诊断、可能的病因、具体病情及发展情况、需采取何种治疗措施以及预期的治疗结果、备用治疗方案、治疗成功的可能性、抗拒治疗的可能后果等诊疗措施、诊疗方法的准确性、有无副作用、检查结果对诊断的必要性、作用等。

在治疗过程中，患者可向主管医师了解治疗和处理的结果，对治疗过程中的病情变化、各种意外情况，主管医师要及时向患者或其授权委托人如实告知，同时签署相应的知情同意书或将告知内容记录在病历手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中可能预料到的后果、潜