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骨髓显像山东大学齐鲁医院核医学科刘岱第一节骨髓显像骨髓是人体主要造血器官,也是正常成人组织细胞分裂代谢最为活跃部分,有红骨髓和黄骨髓之分,其组成成分十分复杂,主要有:造血细胞、脂肪细胞、单核—巨噬细胞、血管、神经等,他们分别有各自的功能,当发生生理或病理变化时,他们的数量和分布随即发生变化。骨髓单核—巨噬细胞也是血窦的内皮和外皮细胞,除了有一般性的保护作用(异物吞噬)外并参与调节造血组织,造血岛中心的单核-巨噬细胞有为造血细胞供应各种营养物质的作用和诱导血细胞分化的作用。根据身体的需要而脂肪化或脱脂化。被称之为"保姆"细胞。㈠原理目前核医学骨髓显像较为理想者为“放射性胶体”,利用单核—巨噬细胞吞噬胶体颗粒的功能使骨髓浓聚放射性而显影,观察分析骨髓的功能变化状态及分布变化。㈡骨髓显像剂1、放射性胶体:如99mTc-硫胶体、99mTc-植酸钠等。被单核-巨噬细胞吞噬而使骨髓显像,反映骨髓内单核-巨噬细胞的功能和分布。一般情况下单核-巨噬细胞的吞噬功能和骨髓造血活性是一致-间接反映红骨髓的造血功能。2、放射性铁:因为参与血红蛋白的合成和红细胞生成,而使骨髓显影,故其主要反映红细胞系统的功能和分布。3、111InCl3:和铁一样能与输铁蛋白结合,故可作为铁的替代物用于骨髓显像。㈢方法受检者无需特殊准备,静脉注射显像剂并间隔相应时间行全身前、后位显像,必要时进行骨盆、胫骨、膝关节、颅骨的局部显像。㈣适应征1、判断各种血液系统疾病全身骨髓的活性和分布及其诊断与鉴别诊断。2、选择有效的骨髓穿刺和活检部位。3、骨髓梗死、多发性骨髓瘤和骨髓转移灶等的定位诊断。㈤图像分析⒈正常图像:

中心性骨髓:颅骨、脊柱、胸骨、肋骨、骨盆,因受肝、脾影像的干扰下位胸椎及上位腰椎一般不宜观察。外周骨髓成人仅见股骨、肱骨上端1/3髓腔显影,其余为黄髓而不显影。婴幼儿及少年儿童外周长骨的髓腔和骨骺均有活性造血组织而显影,5岁以后随年龄的增长外周红骨髓呈向心性退缩而以黄髓代替,13~15岁以后除骨骺残留弱的放射性外其他与成人外周骨髓相同。⒉异常图像⑴放射性分布异常:中心性骨髓不显影,外周性骨髓的显影范围明显扩大;骨髓显影不均匀,出现灶状放射性浓聚影像。⑵骨髓活性异常:骨髓的放射性影像可见有放射性增高、降低及不显影,该表现同骨髓活性程度一致。分级依据骨髓内的放射性水平和显影的差别将骨髓的活性分为五级。①0级骨髓未显影,放射性等于血液本底该部位骨髓无造血功能,或严重抑制。②Ⅰ级骨髓隐约显影,放射性略高于血本低,该部位骨髓造血活性为轻度或中度抑制。③Ⅱ级骨髓轻度显影,轮廓清楚骨髓活性正常。④Ⅲ级骨髓显影清晰,轮廓清楚,该部位骨髓造血活性高于正常水平。⑤Ⅳ级骨髓影特别清晰,近似骨显像的影像密度该部位造血活性极度增强㈥临床应用1、再生障碍性贫血2、白血病3、其他骨髓疾病4、选择有效的骨髓穿刺和活检部位1、再生障碍性贫血(再障)由多种原因引起的造血干细胞的数量减少或功能异常,从而引起红细胞、中性粒细胞、血小板减少的一个综合病征。临床表现为贫血、感染和出血。病理改变是全身骨髓容量减少,长管状骨多完全变成脂肪呈蜡黄色油冻状。AA(Nouptakepattern)①荒芜型:全身骨髓不显影,骨髓活性0级;仅见肝脾影,表明全身骨髓造血功能弥漫性重度受抑。见于重度再障。AA(patterninhibition)②抑制型:全身骨髓的活性低于正常,中央骨髓分布缩小,骨髓显影不良。受抑制程度与病情的的轻重一致,活检和穿刺易失败,预后不佳。AA(FocalⅠ)③灶Ⅰ型:在全身造血功能不同程度抑制的骨髓中出现界限明确的岛状显影灶,灶内活性明显高于周围骨髓组织。多见于骨盆,是AA的特征性表现。AA(FocalⅡ)④灶Ⅱ型:在四肢长骨的外周黄髓髓腔中出现节段性灶状显影。显影特点是最常见于胫骨干中段,其次是股骨干中段;分布对称,状如镜像;界限明显,活性较高的孤立热区。也是AA的特征性表现。AA(Normalpattern)⑤正常型:少数AA病人骨髓显像可表现为骨髓的分布和活性接近正常水平。AA(FocalⅠ+Ⅱ)2、白血病源于造血干细胞的恶性疾病:骨髓显像复杂,可能与白血病的病理类型、病程长短、严重程度、治疗情况等因素有关。中心骨髓受抑制的程度与其病理类型及年龄无关而与骨髓内的白血病细胞比例有关。⑴急性白血病①主要特点:中心性骨髓绝大多数表现为明显抑制,而外周骨髓扩张。②治疗后中心性骨髓的表现:未缓解者中心性骨髓活性绝大多数表现为明显抑制;治疗好转表现为中心性骨髓受抑制(相对性抑制)的程度减轻。受抑制程度同所处临床阶段密切相关。③外周骨髓扩张:发生率较高,可达70%,常见于膝关节、踝关节等部位。外周骨髓扩张的恢复远比中心性骨髓的恢复缓慢,个别患者中心性骨髓完全缓解后外周扩张灶仍长时间明显显影,该部位穿刺活检可见仍处于部分缓解阶段,成为残余白血病病灶,对此类白血病如放松治疗则将会复发。Acuteleukemia⑵慢性白血病图像表现同急性白血病相似,同样表现为中心性骨髓抑制外周性骨髓扩张,此外并可见脾影扩大,脾影的大小变化在治疗过程中可以作为疗效观察的指标之一。3、其他骨髓疾病⑴真性红细胞增多症(Polycythemiavera):中心性骨髓活性正常或增强,外周骨髓呈对称性扩张。骨髓影特别清晰类似骨显像影像。⑵骨髓增生异常综合症(MDS)中心性骨髓活性和分布显示正常或增高,外周骨髓扩张。疾病晚期由于骨髓纤维化,中心性骨髓活性降低,外周骨髓进一步扩张,脾脏也进一步肿大。⑶骨髓纤维化Myelofibrosis早期表现为中心性骨髓活性抑制,外周骨髓扩张;随病情进展外周骨髓开始纤维化则活性逐渐被抑制。⑷骨髓瘤、何杰金病当骨髓受到侵害时,骨髓显像可见相应部位局限性放射性缺损。淋巴瘤LYMPHOMA⑸骨髓生理代偿性改变慢性失血性贫血、慢性溶血性贫血及长期较重的缺铁性贫血时因红细胞的需求增高可见外周骨髓扩张显影、活性增强。是机体对贫血的一种生理代谢性反应,随病情好转骨髓扩张显影减轻致恢复正常。慢性溶血性贫血颅骨、肋骨、骨盆、脊柱显影密度增高,活性水平3级以上;双侧肱骨、股骨扩张显影。中心骨髓活性增强,外

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