【ch07】人工脏器技术的伦理问题

生物医学工程伦理人工脏器技术的伦理问题第七章教育部生物医学工程类专业教学指导委员会“十三五”规划教材01器官移植技术概述器官移植技术概述01器官移植有狭义和广义之分。狭义的人体器官移植是指摘取器官捐献人具有生理功能的心脏、肺脏、肝脏、肾脏或者胰腺等器官的全部或者部分，将其植入接受人身体，以代替其病损器官的过程。其中，捐献出器官的一方被称为“供体”，接受器官的一方被称为“受体”。广义的器官移植还包括人体细胞和组织的移植、异种器官移植、组织工程器官再生及功能重建等。但是，器官移植的技术真正落实到现实中，最早的实践是自体皮肤移植。器官移植技术概述01在将人体器官移植技术变为现实并在其逐步改进提升的过程中，科学家们克服了三大技术难题。一是血管的缝合问题。在仅有止血带的时代，血管的精密切合是一个天塹般的难题。二是免疫排斥问题。20世纪上半叶，各国都进行了不少脏器移植实验，但都因排斥反应而失败。三是被移植器官的保存问题。器官摘取后如何能在移植前被保存活性，是器官移植绕不过的难题。在这三项技术难题的攻克过程中，科学家们付出了艰辛的努力，也为人类生命与健康带来了巨大的贡献与福祉。器官移植技术概述01当前，人体器官移植已经是一项广泛开展的外科手术，至今已有超过八十万名的患者通过器官移植手术得到了治疗。在单个人体器官移植技术逐步成熟的同时，多器官移植和器官联合移植的研究也渐渐展开，给无数患有绝症的病人带来了福音，点燃了希望。除人体器官移植外，异种器官移植的试验也在进行之中。异种器官移植是指将器官、组织或细胞从一个物种的体内取出植入另一个物种体内的技术。除了直接移植外来器官和组织外，人们还期盼着人体的器官能像机器的零件一样，可以在体外进行生产。一旦体内的组织、器官出现问题，就用“新的零件”更换，组织工程学因此应运而生。器官移植技术概述01组织工程技术的优点是：第一，可形成具有生命力的活体组织，对病损组织进行形态、结构和功能的重建并实现永久性替代；第二，用最少的组织细胞通过在体外培养扩增后，进行大块组织缺损的修复；第三，可按组织器官缺损情况任意塑形，达到完美的形态修复，这样的组织再生模式可以避免“以创伤修复创伤”的缺陷，有望真正实现无创或微创的组织器官再生和功能重建。组织工程概念提出后，很快获得了美国国家科学基金会的认可，组织工程学作为一门学科也得以确立和发展。02器官移植中的知情同意器官移植中的知情同意02因为器官来源严重不足，因此各国都在研究制定更好的制度以鼓励更多的人在死亡后捐献出自己的器官。目前世界各国的器官捐献制度主要分为两种方式：明示同意和推定同意。明示同意是指患者及其家属明确表示，同意在患者死亡后，将其器官进行捐献，是患者及其家属积极地进行意思传达的结果，其逻辑结构是“除非同意不得捐献”。推定同意指患者或患者家属如果没有明确表示过反对死后器官捐献，就可以推定为已经同意，其逻辑结构是“同意捐献、除非拒绝”。器官移植中的知情同意02明示同意制度与推定同意制度的根本区别在于两种制度的前提不同。一方面是对于身体权利的认识不同。推定同意制度是推定将尸体视为公有财产，但个人允许拒绝自己和亲属的捐献，这种认识最早来源于对无人认领尸体的处理方式；而明示同意是立足于人对自己的身体享有完全的处理权，一切对尸体的处理都必须遵从个人或亲属的意愿。另一方面是假设前提不同。推定同意制度是建立在“大部分人都同意捐献”的假设前提下，且民意调查能够显示大多数人都支持该意见；而明示同意制度是建立在“可能有相当数量的人不同意捐献”的假设前提下，所以需要每个人或其亲属做出明确的意思表示，确认是否同意在死后捐献器官。器官移植中的知情同意02我国现行器官移植法律规范规定，公民捐献其人体器官应当有书面形式的捐献意愿，对已经表示捐献其人体器官的意愿，有权予以撤销。公民生前表示不同意捐献其人体器官的，任何组织或者个人不得捐献、摘取该公民的人体器官；公民生前未表示不同意捐献其人体器官的，该公民死亡后，其配偶、成年子女、父母可以以书面形式共同表示同意捐献该公民人体器官的意愿。值得注意的是，在我国器官移植法律规范中，如果公民生前已经明确表示死后捐献器官，法律法规：并没有赋予其亲属撤销的权力。在实践中，即使捐献者已有捐献意愿，但医院在摘取器官前也会征求家庭成员的同意。如果家庭成员不同意捐献，医院也不会强行摘取器官。03可供移植器官的公正分配可供移植器官的公正分配03器官分配包括宏观分配与微观分配两个方面。宏观分配指国家如何将有限的卫生资源在器官移植和其他医学技术之间进行分配。微观层面的标准可分为两个方面，即医学标准和社会标准。医学标准指移植的禁忌证和适应证，包括受体的年龄、健康状况、疾病状况、免疫相容性等因素。当一个可供移植的器官出现时，应该移植给适合接受它、让它能发挥效能的患者，这是器官分配的基本前提。医学标准包含的因素虽多，但很多都可以量化，因此在伦理上争议较小。可供移植器官的公正分配03社会标准的内容则要复杂得多，主要包括以下几个方面。(1)捐献者意愿。(2)是否曾经捐献。(3)登记的先后顺序。(4)地域远近。(5)受体情况。无论是医学标准还是社会标准，器官分配对象的选择都是一一种功利主义的选择，即分配给综合各个标准后获利最大的患者。可供移植器官的公正分配03我国现行器官分配与共享的原则是：器官分配总体应该符合医疗需要，遵循公平、公.正和公开的原则。在尽量降低移植等待名单的患者死亡率的前提下，优化器官与移植等待者的匹配质量，提高移植受者的术后生存率和生存质量，并保证器官分配的公平性，减少因生理、病理和地理上的差异造成的器官分布不均的情况。任何机构、组织和个人不得在器官分配系统外擅自分配捐献器官，未通过器官分配系统分配捐献器官和未执行器官分配结果将被视为违法行为，相关责任人应受到处罚。可供移植器官的公正分配03目前，我国的法规政策主要针对肝脏、肾脏等器官制定了具体的分配与共享标准。在肾脏与肝脏的分配与共享标准中，有两个方面是共同的。一是地理因素的规定。二是优先权的规定。两个标准中都规定了为弘扬器官捐献者为挽救他人生命的奉献精神，尸体器官捐献者的直系亲属或活体器官捐献者如需接受移植手术，在排序中将获得合理的优先权。影响排序的都是客观标准，等待者的社会地位、社会价值、经济能力这些主观性较强、容易引起“不公平”争议的标准，并未纳入我国器官分配与共享的标准之中。04特殊器官移植中的伦理难题特殊器官移植中的伦理难题04一、异种器官移植1.移植安全问题和人体器官移植不同，异种动物之间的免疫排斥问题更为复杂，接受异种器官给人体带来的风险更大。此外，异种移植可能会把动物身上的疾病传递给人类，甚至诱发新的病毒。人类对动物病毒的感染没有免疫能力，像SARS病毒一样，一旦爆发，后果不堪设想。如果安全问题无法得到解决，作为一种风险大于受益的技术，异种器官移植不能应用于人体。特殊器官移植中的伦理难题04一、异种器官移植2.人的完整性问题人的身体中如果植入了异种动物的器官，成语中的“狼心狗肺”“人面兽心”就会变为现实，这种打破自然规律的行为对人的完整性提出了挑战。移植了异种器官的人，自身心理可能会受到影响，觉得自己变成了“禽兽”，还可能会遭受知情人异样的眼光。此外，移.植异种动物器官会不会对人的生理和心理造成实质性的影响，现有的科学知识也无法给出确定的答案。特殊器官移植中的伦理难题04一、异种器官移植3.人与动物的关系问题按照人类中心主义的观点，大自然的一切都可以为人类所用，摘取异种动物器官来挽救人类生命是符合伦理的。但用于异种器官移植实验的动物中，最多的是黑猩猩、狒狒和猴子，它们是灵长类，属于人类近亲。摘取这类动物的器官用于试验遭到了动物保护组织的反对，引发了关于灵长类动物能否被用于实验的伦理争论。为了避免争议，现在的异种移植实验中大量采用猪作为实验对象。特殊器官移植中的伦理难题04二、组织工程器官移植组织工程器官移植的伦理