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文档简介

XX市学生日健康监测记录表,,,,,,,,,,,

所在学校,所在年级,姓名,性别,身份证号,身份证上户籍地址,目前家庭常住地详细地址,,,,联系电话,

,,,,,,区县,街办,小区(村),门牌号,,

,,,,,,,,,,,,

监测日期,身体状况(是否正常),体温测量,,"是否有异常发热(体温≥37.30C)、咳嗽

、呼吸困难肌肉酸疼无力等可症状","是否与新冠肺炎确诊患者

或疑似患者接触","是否

外出",外出地点,外出事由,,外出时间,返回时间

,,上午,下午,,,,,,,,

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外地返回教职工情况说明,本人于2020年月日,乘坐(交通工具),于月日到达,滞留天,期间(有/没有)接触过新冠肺炎确诊患者或疑似患者,于月日,乘坐(交通工具),于月日时返回西安市。,,,,,,,,,,

"本人承诺:

每日主动监测自己身健康情况,填写的各项信息均真实、准确,不存在谎报、漏报、瞒报病史、外出史、与新冠肺炎确诊患者或疑似患者接触史的情况,如果故意隐瞒造成的疫情扩散,本人自愿承担相关法律责任。

监护本人(签字):

时间:",,,,,,,,,,,

备注:1、开学前,全体教职工(含临聘)必须携带纸质版的健康体质检测表交单位,审核后方可返校。,,,,,,,,,,,

2、本人必须如实记录自己身体状况,为自己负责的同时也要为别人负责。,,,,,,,,,,,

3、此

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