意识障碍及谵妄识别与处理

意识障碍金华市第二医院罗晓东意识---觉醒状态下的觉知意识：对客观现实和自身状况的认识。环境意识：对客观现实的认识。自我意识：对自身状况的认识。意识清晰状态：对外界客观事物感知清晰，能加以保持。本人的各种精神活动能随时被自己所清楚地意识到对客观事物有能动反映各种心理过程具有准确性、连续性、灵活性和主动性行为活动具有目的性、方向性和预见性。自我意识1.存在意识：人们对自己的存在有一个现实的、确切无误的体会，而不是恍恍惚惚、虚而不实的。（人格解体）2.能动性意识：意识到本人的精神活动是受本人的支配和控制。（意识到某些活动是“我”的，而不是别人的）。3.同一性意识：在同一个时间内，自己是同一个人，是同一个“我”。（交替人格）4.统一性意识：在同一个时间内，自己是单一的人。（双重人格）5.界限意识：意识到自己和其它的人或物之间存在着一定的界限。鉴别：指向性临床特点躯体改变精神改变人格解体对自己感到自己不是原来的自己有有现实解体对外界感到外界一切不真实无有交替人格对自己感到自己在不同时间出现无有不同的改变双重人格对自己感到自己在同一时间体验无有的活动出多人人格转换对自己感到自己已变为他人或动物有有或无意识障碍------脑器质性综合征？意识障碍属于急性器质性综合征，它以感知觉的一般性严重削弱为主要特征。除导致直接死亡外，是可逆的、持续短暂的。鉴别：痴呆---属于慢性脑器质性综合征，它以智力严重削弱为主要特征，一般是意识清晰的，除少数外是不可逆的。意识障碍基本特征：“一般性”感知觉削弱：感觉阈值增高（敏感性降低）知觉映像的清晰程度降低何为“一般性”：不限于个别或少数感官，而是涉及所有的感官；不限于某一种或几种刺激，而是涉及各种各样的刺激，并且，往往取决于它的物理强度。重要特征注意障碍：注意力难于集中，不能长时间保持集中注意的范围和跨度缩小变窄（轻度患者注意选择性和转移功能受损突出）重要特征记忆障碍：事物难于留下印象，即时记忆明显减退提示1.忽视仪表和一般礼貌2.表情迟钝、冷淡或茫然、惶惑、恐惧3.多动（无目的重复习惯性动作）或少动，甚至不动4.嗜睡，交谈时打瞌睡，或睡眠颠倒5.错觉和幻觉，尤其是视觉性的6.言语不连贯7.急起，一天之内或几小时之内变化大嗜睡状态：呼唤或推动即醒，可进行简短交谈，有心理活动，但迟钝，能做简单动作。混浊状态：半睡半醒，较强刺激才有反应，呆板，出现原始动作，知咽、角膜、对光反射尚存在。昏睡状态：深睡，呼唤和推动无反应，强烈疼痛刺激才有防御反应。，无自主动作，角膜反射减弱，对光反射尚存在。昏迷状态：意识完全丧失。对刺激无反应，无心理活动，无任何动作，吞咽、对光反射消失。朦胧状态：意识清晰度降低、同时伴有意识范围缩小。谵妄状态：意识清晰度降低的同时伴有大量的幻觉和错觉，继发精神运动性兴奋。梦样状态：不具有幻觉和妄想为临床特点，在意识障碍中可执行某些简单的、无目的的动作。谵妄1．概念

既往被称为“混浊状态”，“急性脑器质性综合征”。一种中等程度或严重的意识混浊，且至少下述四者之一表现明显：（1）错觉或幻觉等知觉障碍；（2）言语不连贯；（3）精神运动性不安、行为瓦解，动作是习惯性的或无目标导向的；（4）短暂而片断的妄想。谵妄是一种在所有卫生保健机构的患者中很常见的复杂的神经精神障碍，尤其常见于老年患者和那些已经存在脑损伤或认知损害的患者。谵妄的一般特征是认知功能的普遍受损，尤其是定向力和注意损害，也涉及一系列非认知症状，包括运动行为、睡眠觉醒周期、思维、语言、知觉和情感症状。谵妄是躯体疾病常见的并发症，发生在约10%的普通内、外科患者中，重症监护病房更为多见，约为20-30%。那些“脑储存”降低的老年人，尤其是痴呆早期的患者较易出现。如果没有及时、适当的处理，往往会有较高的死亡率。其特征为急性起病（数小时到数天），病程波动（症状在24小时的周期内起伏），通常夜间恶化之前会有2-3天的前驱期，表现为不适、坐立不安、注意困难、焦虑、易激惹、睡眠障碍和梦魇。由于其广泛的认知和行为症状，谵妄曾被称为急性器质性脑综合征和急性脑衰竭。用于表示谵妄的术语

急性脑衰竭大脑功能不全器质性脑综合征急性脑综合征意识混乱状态创伤后遗忘伴精神病的急性脑综合征精力困难反应可逆性脑功能紊乱急性痴呆脑病可逆性认知功能紊乱急性器质性精神病外因性精神病可逆性痴呆急性器质性反应传染性耗竭精神病可逆性中毒性精神病急性器质性综合征重症监护室精神病中毒性意识混乱状态急性可逆性精神病代谢性脑病中毒性脑病急性继发性精神病梦样状态发生率人群发生率（%）住院的躯体疾病患者10-30住院的老年患者10-40肿瘤患者25AIDS患者30-40术后患者10-51临终患者>80共患大脑结构性疾病患者>812．临床特点

1)

定向障碍：时间和地点定向障碍非常普遍，在相对清晰的间歇期会出现波动。人物定向障碍通常发生在对医生或护士，较少发生在亲近的家庭成员身上，自我定向障碍罕见。谵妄的患者常确信其在一个熟悉的环境中如家里的一个房间而不是医院中。2)

注意缺陷：保持注意方面存在障碍，通常注意力容易转移或难以集中。3)

记忆损害：短期和长期记忆都受损。从谵妄中恢复后，一些患者对整个过程失去记忆，部分患者对某些经历会有岛状记忆。这些经历通常是负性的记忆，因此应向患者保证谵妄是一过性的，在躯体疾病的患者中非常普遍。4)

认知障碍：谵妄患者经常出现认知错误，通常是错觉或幻觉，有时也会出现视物变形症或妄想性错认。错觉和幻觉可以是听觉或视觉的，但后者更为常见，因而当其发生时提示器质性可能。幻触、幻味、幻嗅较为少见。幻觉可以是简单的视幻觉或复杂的幻觉。震颤谵妄典型的表现是常与生动形象的视幻觉或错认相联系。错觉或幻觉，恐怖性的，且形象生动逼真的幻视为特征5)

思维和语言障碍：常有思维形式的障碍，言语散漫、不连贯，片段的妄想，常见被害妄想。被害观念可以导致暴力行为，以及对工作人员造成意外的伤害。6)

情感不稳：焦虑、惊恐、害怕、生气、愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快7)

精神运动性精神运动障碍：高活动性--患者表现为激越、高警觉性和精神运动的高活动性。低活动性--表现情感淡漠、嗜睡，常被误诊为“抑郁”。混合性--8）

睡眠/觉醒周期紊乱：非常普遍，从失眠到24小时内睡眠觉醒周期完全解体伴随白天和夜间片断的小睡或昏昏欲睡不等。夜间外部线索的减少会增加定向障碍或偏执而导致激越，表现为夜间症状加剧。恢复正常的睡眠周期是治疗的主要目标。9)

躯体检查没有谵妄的特异性体征。10)

脑电图异常：可表现为广泛的脑电基础频率的减慢2．2病程特点

突然/急性起病，一般从几小时到几天，波动性，有不规则的间歇期，症状常有昼轻夜重的特点。持续时间通常为一周，极少超过6个月。3-高风险人群老年（通常有痴呆和躯体共病）儿童CNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染）术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后）烧伤酒精、药物依赖低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老龄化、肾病综合征以及肝功能不足4病因

多种病因可以导致谵妄的发生。另外，高龄、焦虑、感觉刺激过多或过少、药物依赖以及各种类型的脑损害更易发生。常见的病因如下：1)

药物中毒和撤药：酒精、抗胆碱能药、镇静催眠药、皮质醇、洋地黄、抗癫痫药、阿片、左旋多巴、多巴胺能激动剂、毒品、重金属、农药（有机磷）、工业毒物、一氧化碳、合并使用的药物种类太多2)

酒精、阿片和具有镇静作用的抗焦虑药物等的撤药反应3)

代谢紊乱：尿毒症、肝功能衰竭、心功能衰竭、呼吸衰竭、电解质紊乱（尤其是低钠血症、高钙血症）、脱水、严重贫血4)

内分泌：低血糖、糖尿病酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷、Cushing综合征、甲状腺功能减退、甲亢、垂体功能减退5)

系统感染：尿路感染、感染性心内膜炎、肺炎、败血症6)

颅内感染：脑炎（尤其是单纯疱疹性脑炎）、脑膜炎、脑脓肿、HIV感染、脑性疟疾、脑囊虫病，颅内炎症、脉管炎7)

头部损伤：脑震荡后综合征、硬膜下血肿8)

血管性：蛛网膜下腔出血、中风、静脉窦血栓形成9)

肿瘤：局部占位性病变、颅内压增高、瘤性脑膜炎10)

维生素和其他营养缺乏：维生素B1，烟酸11)

其他：疼痛、睡眠剥夺、感觉剥夺和扭曲（见于重症监护病房）5．评估1)

回顾病情变化，查阅记录，尤其是药物使用情况和化验检查结果。2)

明确病前功能水平评估工具TheDeliriumRatingScale（DRS）（界分10分；敏感性94%，特异性82%）ConfusionAssessmentMethod(CAM)TheMini-MentalStateExamination(MMSE)诊断金标准：临床诊断（ICD-10/DSM-IV)EEG是最有价值的实验室诊断识别方法躯体状况病史躯体和神经系统检查术后患者进行生命体征和麻醉记录的回顾治疗记录仔细回顾用药和行为改变之间的关联性精神状态晤谈认知功能测试（如画钟表、trailpartsAB）病因识别常多种病因并存，尤其是重症患者或老年患者56%有一种（可能的）病因，44%有平均2.8个病因基本的实验室检查——每个谵妄患者均应考虑血生化（电解质、糖、钙、铝、血尿素氮、肌酸肌酐、AST、碱性磷酸酯酶、镁和磷酸盐水平）性疾病相关的检查全血细胞计数血清药物浓度检测（如地高辛、茶碱、苯巴比妥、环孢霉素A）动脉血气和血氧饱和度测试尿分析和尿细菌培养和敏感度分析尿药物检测心电图胸部放射线其他实验室检查——根据临床情况选择脑电图腰椎穿刺CT或MRI其他化学检查（如重金属、维生素B12和叶酸、尿卟啉水平），抗核抗体试验、HIV病毒检测谵妄的鉴别诊断谵妄痴呆抑郁症精神分裂症起病急性潜隐不定不定病程波动常为进展性每天变化不定可逆性常常常不常可逆但会复发不可逆，还会恶化意识水平受损清晰，直到晚期一般不受损不受损（急性期有困惑表现）注意、记忆注意受损，记忆差记忆差但无显著的注意受损注意力不集中记忆完好注意力不集中记忆完好幻觉常为幻视，也可为幻听、触、嗅、味可以是幻视或幻听常为幻听常为幻听妄想短暂、片段、常为被害妄想偏执性，通常固定复杂且与心境相协调频繁、复杂、系统，通常为偏执性情感焦虑、恐惧，变化快淡漠、欣快，不协调忧郁，协调不协调6．谵妄的处理

（1）对因治疗：首要任务，明确潜在的病因并予以适当的治疗。（2）支持治疗，调整环境：将病人置于易观察的单人病室内，给予重点照顾和观察，最好有专人陪伴。保持环境安静，避免各种刺激，酌情加床档或保护性约束。若病因不明确，可先对症处理：纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，保证营养供给。处理－对因治疗纠正病因监测生命体征、液体的出入和氧气供应停用不必要的药物避免同时加入多种药物处理－对症处理非药物措施鼓励家人在场提供熟悉的线索（如钟表、日历）提供足够的日间和夜间照明（如应用夜灯）将转换最小化（如尽可能在房间进行检查等）工作人员的持续性最大化处理－对症处理减少过分的环境刺激反复帮助患者对工作人员、周围环境和处境进行定向，尤其是操作前提供有效的感官辅助措施（如助听器、眼镜）鼓励应用个人物品尽可能避免打断睡眠处理－对症处理预防和处理紊乱行为将患者安置在临近护士站的房间若出现危险行为，考虑床旁看护将病床的位置放低，若患者坚持离开床，应用床边护栏处理－对症处理必要时应用约束措施避免将患者与另一个谵妄的患者安置在同一个房间避免将患者安置在杂乱的堆放设备或家具的房间（3）控制精神症状：原则：a)

避免单一应用苯二氮卓类药物，除非戒断性谵妄b)

避免应用镇痛剂，除非有明显的疼痛c)

避免应用抗胆碱能药